全生命周期视角下社区居家老年慢病患者连续性照护服务模式探究

东部战区总医院江苏南京 210002

摘要：【摘要】随着人口老龄化加剧，老年慢病患者数量持续增长，社区居家成为主流养老场景，其对连续性照护服务的需求日益迫切。本文基于全生命周期理论，探索社区老年慢性患者连续性照护服务体系，力求提升社区居家老年慢病照护实效。【关键词】全生命周期；社会居家；老年慢...

关键词：

全生命周期；社会居家；老年慢病；连续性照护；服务模式

出处：

《中外医药研究》2026年1期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】随着人口老龄化加剧，老年慢病患者数量持续增长，社区居家成为主流养老场景，其对连续性照护服务的需求日益迫切。本文基于全生命周期理论，探索社区老年慢性患者连续性照护服务体系，力求提升社区居家老年慢病照护实效。

【关键词】全生命周期；社会居家；老年慢病；连续性照护；服务模式

一、引言

根据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上老年人口总量2.64亿，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口占比13.50%，人口老龄化程度持续加深^[1]。老年人群体是慢性疾病的高发群体，高血压、糖尿病、冠心病等慢病发病率逐年攀升，且普遍呈现多病共存、病程漫长、病情反复的特征^[²^]。社区居家养老作为我国养老服务体系的核心模式，承载着绝大多数老年慢病患者的照护需求^[^3-4^]。但当前社区居家老年慢病照护服务存在明显碎片化问题，预防保健与临床诊疗脱节、院内治疗与社区康复断裂、生理照护与心理支持失衡，难以满足患者全生命周期的连续照护需求^[⁵^]。在此背景下，立足全生命周期视角构建连续性照护服务模式，实现从疾病预防、临床诊疗、社区康复到康宁疗护的无缝衔接，以保障老年慢病照护难题的关键路径。

1 社区居家老年慢病患者照护现状与问题分析

1.1 社区居家老年慢病患者照护现状

1.1.1 照护需求多元化：社区居家老年慢病患者不仅需要疾病诊疗、用药指导等医疗服务，还迫切需要生活照料、康复训练、心理慰藉、社会参与等多方面的照护支持。随着疾病进展，患者在不同阶段的照护需求呈现明显差异，如疾病稳定期以康复护理与健康管理为主，生命终末期以安宁疗护与心理支持为主。

1.1.2 照护主体多元化：当前我国社区居家老年慢病患者照护主体包括家庭照护者、医疗机构、社区卫生服务中心、养老服务机构、社会组织等。其中，家庭照护者仍是主要照护力量，但专业照护能力不足；医疗机构提供的照护服务多集中于疾病诊疗，缺乏对患者出院后的持续跟踪与康复指导；社区卫生服务中心与养老服务机构的照护服务覆盖范围有限，服务能力有待提升。

1.1.3 政策持续加强：国家层面出台了一系列政策文件，推动医疗卫生与养老服务融合发展，如《“健康中国 2030”规划纲要》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等，明确提出要构建连续性照护服务体系，为社区居家老年慢病患者提供全方位、全周期的健康服务。各地也纷纷开展医养结合试点，探索连续性照护服务模式。

1.2 社区居家老年慢病患者照护的问题分析

1.2.1 照护服务碎片化，连续性不足：当前照护服务呈现“各自为战”的局面，医疗机构、社区卫生服务中心、养老服务机构之间缺乏有效的协作机制与信息共享平台，导致照护服务在不同阶段、不同机构之间难以有效衔接。

1.2.2 资源整合不足，服务供给失衡：医疗资源、养老资源、社区资源等分散分布，缺乏有效的整合机制，导致资源利用率低下。医疗机构的优质资源集中于疾病诊疗，养老服务机构的服务内容多以生活照料为主，照护服务供给与患者需求不匹配，个性化、多样化的照护服务供给不足。

1.2.3 照护保障体系不完善，经济负担沉重：老年慢病患者病程漫长，照护费用较高，包括医疗、康复、护理费用等。虽然我国基本医疗保险覆盖率不断提高，但医保报销范围与比例有限，针对社区居家老年慢病患者的照护补贴政策不完善，难以有效缓解患者的经济压力。

1.2.4家庭照护压力大，支持体系薄弱：家庭照护者是社区居家老年慢病患者的主要照护力量，但随着家庭结构小型化与社会节奏加快，家庭照护者往往面临着工作与照护的双重压力，缺乏专业的照护知识与技能培训影响照护质量。此外，针对家庭照护者的支持体系薄弱，缺乏有效的喘息服务、心理支持与技能培训服务。

2 全生命周期社区居家老年慢病患者连续性照护模式的必要性

2.1健康老龄化战略下医疗服务延伸的核心需求

全生命周期社区居家连续性照护模式是健康老龄化战略落地的支撑载体，以社区为阵地、医院为后盾，将专科诊疗、康复护理、健康管理等医疗服务延伸至居家场景，实现对老年慢病患者的全程健康管控。解决医院床位资源紧张、慢病患者长期住院不经济的痛点，让老人在居家环境中获得同质化医疗服务与心理慰藉，有效提升慢病控制率与健康素养。社区作为服务承接主体，强化与老年群体的健康联结，增强患者对医疗服务的信任度，助力分级诊疗体系落地，为健康老龄化提供坚实医疗保障。

2.2 社区医疗服务提质与医院诊疗协同的现实需求

老年慢病患者因生理机能衰退、心理状态脆弱，且多伴随多脏器功能损伤、并发症高发等特点，加之部分患者面临隔代抚育、家庭照护资源不足等问题，对持续性医疗照护需求迫切。社区医疗服务机构承接医院下转的慢病康复患者，提供入户适老化评估、慢病随访、用药指导、康复训练、心理疏导等服务，填补居家照护的医疗空白，缓解家庭照护者的照护压力与照护焦虑，实现慢病患者出院后康复期、稳定期的规范化衔接管理。

2.3 养老医疗保障体系创新与路径优化的迫切需求

在政府政策引导下，全生命周期社区居家连续性照护模式是医院与社区协同探索养老医疗保障新路径的重要方向，既符合积极老龄化理念与慢病防治规范化要求，又能推动医疗资源下沉基层，优化医疗资源配置效率，为老年慢病患者提供更具针对性、人性化的医疗养老服务，实现对老年慢病患者全生命周期的健康管理，精准填补养老医疗保障中的服务空白。

3全生命周期视角下社区居家老年慢病患者连续性照护模式路径探索

3.1激活家庭内生动力，构建多元协同参与格局

家庭是社区居家养老的核心载体，激活家庭照护内生动力是完善照护体系的基础，需联动医院、社区形成正向引导机制。医院可通过慢病健康宣教、家庭照护技能培训，提升家庭成员的照护专业性与责任意识，引导年轻一代主动承担赡养义务，从生理、心理双重维度关爱老年慢病患者。社区搭建家庭沟通平台，开展敬老爱老主题活动，化解家庭照护矛盾，构建相互理解、支持协作的家庭照护关系。同时，社区联合医院引导家庭主动对接家庭养老床位服务，充分利用专业化、适老化、智能化服务资源，同步鼓励老年慢病患者发挥自身余热，参与社区互助养老、健康宣讲等活动，强化社会参与感，形成家庭主导、医院支撑、社区联动、社会参与的多元养老氛围，夯实照护体系的群众基础。

3.2可视入户服务，筑牢专科化服务网络

以医院-社区协同为核心，构建覆盖城乡、精准高效的入户照护服务网络，实现“菜单式”就近便捷服务供给。开展精准需求调研，由社区卫生服务中心联合医院慢病管理专科团队，深入老年慢病患者家庭，结合病情分级、身体机能、居家环境等因素，建立个性化照护档案，制定“一人一策”的专科化照护方案，明确服务内容、频次及责任主体。完善家庭安全与适老化设施，针对老年慢病患者行动不便、意外风险高发等特点，由社区牵头、医院提供专业指导，对居家环境进行适老化改造，配备智能感应报警、防跌倒扶手、无障碍设施等^[⁶^]，同步安装一键呼叫器、生命体征监测终端，接入社区健康管理平台与医院急诊系统，实现风险实时预警、信息即时交互。同时，拓展多元化服务内容，围绕老年慢病患者核心需求，提供专科随访、用药调整、康复训练、膳食指导、安宁疗护等“菜单式”服务，满足不同患者的个性化需求。

3.3打造专业照护队伍，提升服务专科化水平

以专业化、规范化为核心，构建一支适配老年慢病照护需求的复合型队伍，为服务质量提供人才支撑。依托政府政策引导，联合医院及养老机构，建设标准化照护人才培育基地，聚焦老年慢病管理、康复护理、心理干预、智能设备操作等核心能力，开展系统化培训与考核，确保照护人员具备专科服务能力。建立医院专科医师下沉指导机制，定期安排心内科、内分泌科、康复科等慢病相关专科医师，对社区照护人员、家庭照护者开展技术培训与个案指导，提升队伍专科诊疗辅助能力。完善人才激励机制，落实薪酬保障、职称晋升、评优评先等优惠政策，吸引更多专业人才投身社区居家养老服务领域，构建专科医师、专科护士、社区护士、网格员、家庭照护者的多元队伍结构，形成层级清晰、分工明确的服务团队，为老年慢病患者提供高质量、专业化的照护服务。

3.4 健全政策制度体系，保障服务优质高效推进

以政策为引领、制度为保障，优化资源配置，推动社区居家养老服务体系规范化、可持续发展^[⁷^]。严格遴选服务机构与完善设施配套，政府通过公开招标、资质审核等方式，择优遴选具备医疗服务能力、信誉良好的养老机构与社区卫生服务中心合作，明确服务标准与责任边界；加大对家庭养老信息化建设的投入，完善智能服务平台功能，实现患者健康数据、服务记录、预警信息在医院、社区、养老机构及家庭间的互联互通，筑牢服务网络支撑。强化政策扶持与精准帮扶，出台针对性优惠政策，对积极参与家庭养老床位服务的家庭给予补贴，为困难老年慢病患者提供医疗照护专项补助，对优质服务机构给予床位补贴、税费减免等支持，降低服务参与门槛。完善质量管控与退出机制，委托第三方专业机构，结合医院诊疗规范与社区服务标准，定期对服务质量、患者满意度进行评估，建立动态监测与反馈机制；引入服务机构退出机制，对资质不达标、服务质量差、满意度低的机构及时清退，倒逼服务质量提升，全力推进覆盖城乡、惠及全民、功能完善、结构合理、优质高效的社区居家养老服务体系全面建立。

参考文献：

[1] 中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议［EB\OL］. （2025-10-28）［2024-11-04］,https://www.gov.cn/zhengce/202510/content_7046050.htm.

[2] 田志强,陆姣,王艳军,等. 健康素养对老年高血压伴消化性溃疡病人自我管理的影响[J]. 护理研究,2022,36(2):359-362.

[3] 唐莉,程红梅,雷彬,等.不同养老模式下老年人社会支持现状[J]. 中国老年学杂志,2020,40(6):1328-1331.