基于医社家联动的个性化延续护理在老年缺血性脑卒中患者中的应用效果及预后分析

【摘要】目的：分析基于医社家联动的个性化延续护理在老年缺血性脑卒中患者中的应用效果以及预后结局。方法：随机抽样出我院收入的老年缺血性脑卒中患者60例为分析样本病历，在院时间均自2024年7月到2025年7月。以计算机表法实现护理分组，参照组（30例）实施常规护理，分析组（30例）实施基于医社家联动的个性化延续护理，然后比较每组的应用效果及预后结局等。结果：分析组的康复依从性评分均比参照组高，P值＜0.05。分析组的神经缺损评分低于参照组，P值＜0.05。分析组的生存质量评分高于参照组，P值＜0.05。结论：在老年缺血性脑卒中患者中应用基于医社家联动的个性化延续护理，应用效果与预后均高于常规护理，患者的康复依从性与神经缺损情况、生存质量均获得改善。

【关键词】医社家联动；个性化延续护理；老年缺血性脑卒中；预后

缺血性脑卒中会在老年群体中高发，这种疾病是因为脑供血动脉狭窄以及闭塞所诱发的一种脑组织缺血、缺氧性的坏死，它包括了急性期与稳定期两种，前者拥有极高的病死率，通过有效性治疗干预后患者病情会恢复到稳定期。但处于稳定期的临床患者一般也都会有程度不等的功能障碍问题，实施医社家联动的个性化延续护理能够有效改变患者们的预后结局，这种护理模式基于医社为护理平台，通过医社相关工作人员协同开展延续性护理工作^[1]。基于此，为了更好探索此护理方式的应用效果，随机抽样出我院2024年7月到2025年7月收入的老年缺血性脑卒中患者60例为分析样本病历，经基于医社家联动的个性化延续护理后，患者的预后结局更好，详细的护理报告为：

1资料与方法

1.1资料

随机抽样出我院收入的老年缺血性脑卒中患者60例为分析样本病历，在院时间均自2024年7月到2025年7月。以计算机表法实现护理分组，参照组（30例）：男样本18例，女样本12例，年龄均值（67.76±4.82）岁；分析组（30例）：男样本17例，女样本13例，年龄均值（67.22±4.47）岁。以上60例老年缺血性脑卒中患者病例资料，通过统计学计算，P值＞0.05。

纳入原则：（1）患者年龄在60岁以上、80岁以下；（2）均为首次发病且发病时间在6小时内；（3）经治疗干预后患者病情稳定满足出院的标准。

排除原则：（1）有出血性脑卒中疾病的；（2）有凝血功能障碍问题的；（3）入院时的NIHSS评分在25分以下；（4）合并有心衰、肝衰、肾衰，或者存在恶性肿瘤疾病；（5）预后生存期不足半年。

1.2方法

参照组实施常规护理，当患者出院的时候，需责任护士开展出院常规指导工作，包含交代患者出院的流程与服用药物，以及需定期回院复诊等^[2]。还要实施饮食方面的指导干预，针对生活作息以及康复锻炼均做好宣教，与此同时，在患者出院之后安排电话随访干预，可每月随访1次，以及时掌握到患者们康复状况，且给出对应康复指导内容。

分析组实施基于医社家联动的个性化延续护理，详细的护理方法为：第一，组建一个康复护理干预小组。成员组成上包含：（1）主治医师；（2）心理医师；（3）康复训练师；（4）营养师；（5）责任护士；（6）社区护士。其中主治医师主要是对于缺血性脑卒中临床知识与康复事项给责任护士以及社区护士展开相关培训，组员按照患者神经功能康复情况与心理状态以及营养需求等制定康复的初级计划内容^[3]。第二，医院、社区联动。需责任护士采集好患者个体资料，然后建档承报给患者的社区服务机构，和社区护士接力好康复护理计划。具体的社区护理方案包含：（1）每周进行血糖检查、血脂检查、血压检查，然后责任护士可在每月将上述检查结果收集完毕，且反馈到对应的主治医师与营养师以及康复训练师，针对康复护理计划内容进行及时性调整。（2）社区护士可以每个月利用社区卫生服务中心组织健康宣教工作，内容上可以组织缺血性脑卒中临床知识以及康复训练优势，且针对饮食与作息分别作出指导。（3）需康复训练师与责任护士每间隔3个月组织一次义诊，可以指导患者们做康复训练与规范饮食作息，给患者康复状况进行评价，对康复训练计划内容作出及时性协调。（4）需心理医师以及责任护士每间隔3个月组织一次心理健康类的讲座活动，可以疏导患者与家属们心中负面的情绪。第三，社区、家庭联动。需社区护士做入户随访干预，将第一个月的随访频率控制在1次/周，而第二个月的随访频率控制在1次/2周，从第三到第六个月的随访频率控制在1次/月。随访内容可以是：（1）评价患者居家生活环境，予以家庭中布置设施的相关建议，做康复训练的提议，注意日常生活中的作息问题^[4]。（2）评价患者吞咽功能与肢体功能，予以饮食作息以及康复训练相关指导，多鼓励他们下床进行活动，且给家属讲述进行家庭护理的一些常识，检测且控制血压与血糖以及血脂指标的方法。（3）随访之后进行访视记录的有效填写，可每月和责任护士进行联系，然后给康复护理计划做及时整改以适应患者个体化需求。

所有患者持续干预半年。

1.3观察指标

康复依从性：护理半年后运用自制的量表评价，共分5个维度且每个维度分数设置从0分到3分，一共15分。当评分值变高，表示患者有更高的遵医依从性。

神经缺损情况：出院时与护理半年后运用NIHSS量表评价患者们神经功能缺损状况，总分值42分，当评分值高，表示患者神经功能缺损情况更重。

生存质量：运用SS-QOL量表评价患者们生存的质量，总分值245分，当患者评分值高，表示患者生存质量更高。

1.4统计学分析

60例老年缺血性脑卒中患者的护理数据输入SPSS26.0，康复依从性、神经缺损情况、生存质量为计量资料，运用均数与标准差书写，且进行t计算；P值＜0.05，有极大护理差异性。

2结果

2.1康复依从性

分析组的康复依从性评分均比参照组高，且表1：P值＜0.05。

表1  统计每组的康复依从性情况

2.2神经缺损情况

    出院时，两组的神经缺损评分接近，P值＞0.05；护理半年后，分析组的神经缺损评分低于参照组，即分析组的神经缺损情况更少，表2：P值＜0.05。

表2  统计每组的神经缺损情况

2.3生存质量

出院时，两组的生存质量评分接近，P值＞0.05；护理半年后，分析组的生存质量评分高于参照组，表3：P值＜0.05。

表3  统计每组的生存质量情况

3讨论

缺血性脑卒中属于心脑血管类的疾病，通常高发在老年群体中，很多患者经治疗干预后会在认知方面、心理方面、运动方面形成程度不等的障碍问题，所以在他们出院之后依然要进行健康方面的照顾。其延续护理属于离院之后护理服务的延伸，能够保障患者处于不同场合下获取连续与协同的照护，适当的延续护理服务能够改变老年缺血性脑卒中患者相关康复成效。

医社家联动的个性化延续护理，经联动医院以及社区卫生服务中心运用多学科与多层面的护理团队协同、共享防治信息、注重社区随访干预的模式^[5]，充分展现了医院的综合医疗水准以及社区卫生服务中心数量或覆盖率的实际优点，给患者提供源源不断的院外护理服务。

本次护理中，分析组的康复依从性评分均比参照组高，P值＜0.05。分析原因：基于医社家联动的个性化延续护理，可以改善护患关系，增强患者对于医务人员信任的程度；分析组的神经缺损评分低于参照组，P值＜0.05；分析组的生存质量评分高于参照组，P值＜0.05。可见基于医社家联动的个性化延续护理更可以改善患者的神经功能缺损情况与生存质量，这与周艳^[6]等人的延续性护理成果类似，分析原因：基于医社家联动的个性化延续护理可按照患者住院状况去制定出康复计划内容，且联合患者康复状况去及时性协调康复具体计划，真正实现康复计划动态化调整与个体化干预的目标。

综上，基于医社家联动的个性化延续护理应用在老年缺血性脑卒中患者中，其护理优势更多，不仅能够提升患者康复依从性与生存质量，还能降低患者神经缺损情况，是值得借鉴的一种延续护理方式。

参考文献：

[1]何会欣. 信息化延续护理对缺血性脑卒中患者预后复发的影响分析[C]//2024全新医护与中医医学文化交流会论文集. 2024:46-48.

[2]张青,成红梅. "医院-社区-家庭"三维联动延续性护理在脑卒中患者康复护理的应用价值[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2023,27(12):232-235.

[3]敬向琴,张敏. 家庭延续性护理对缺血性脑卒中患者出院后自我护理能力的影响[J]. 贵州医药,2024,48(3):495-497.

[4]张琦,黄燕,许火连,等. 基于时机理论下延续性护理联合出院准备服务对缺血性脑卒中患者生活质量的影响[J]. 中外医学研究,2025,23(28):122-125.

[5]陈媛．延续性护理对缺血性脑卒中患者生存质量的影响[J]．名医,2025,(6):93-95.

[6]周艳,徐姝婷．延续性护理在缺血性脑卒中患者中的效果及对ADL影响的评价[J]．妇女,2025,(10):149-151