脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床治疗

摘要：目的 探讨脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床治疗方法及疗效，为临床诊疗提供参考依据。方法 选取2024年10月至2025年10月我院收治的40例脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组各20例。对照组采用常规保守治疗，实验组采用个体化综合治疗（常规治疗基础上联合止血、脱水降颅压及神经保护等针对性治疗）。比较两组患者的临床疗效、神经功能缺损评分（NIHSS）、血肿吸收时间、住院天数及并发症发生率。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。结果 实验组治疗总有效率为90.00%（18/20），显著高于对照组的65.00%（13/20），差异有统计学意义（χ²=4.507，P=0.034）。治疗前，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（t=0.215，P=0.831）；治疗后7d、14d，实验组NIHSS评分分别为（11.25±2.31）分、（6.32±1.85）分，均显著低于对照组的（14.68±2.57）分、（9.87±2.14）分，差异有统计学意义（t=4.826、5.934，均P＜0.001）。实验组血肿吸收时间为（10.23±2.15）d、住院天数为（14.56±2.34）d，均显著短于对照组的（14.87±2.68）d、（19.89±2.76）d，差异有统计学意义（t=6.452、6.891，均P＜0.001）。实验组并发症发生率为10.00%（2/20），显著低于对照组的35.00%（7/20），差异有统计学意义（χ²=4.286，P=0.038）。结论 对脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血患者采用个体化综合治疗，能有效提高临床疗效，改善患者神经功能，缩短血肿吸收时间和住院天数，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

关键词：脑梗塞；溶栓治疗；继发性脑出血；个体化综合治疗；神经功能；临床疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年10月至2025年10月我院神经内科收治的40例脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血患者作为研究对象，所有患者均符合脑梗塞溶栓治疗指征并接受溶栓治疗（采用重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA静脉溶栓），溶栓后经头颅CT或MRI检查确诊为继发性脑出血，符合《中国急性脑梗死后出血诊治专家共识》中相关诊断标准。采用随机数字表法将患者分为对照组和实验组，每组各20例。

对照组中，男11例，女9例；年龄55~78岁，平均年龄（66.52±5.38）岁；脑梗塞发病至溶栓时间1.5~6.0h，平均（3.25±1.08）h；溶栓后出血发生时间6~24h，平均（13.56±4.21）h；出血部位：基底节区12例，脑叶5例，脑干2例，其他1例；根据ECASS分型，HI型8例，PH-1型7例，PH-2型5例。

实验组中，男12例，女8例；年龄54~79岁，平均年龄（67.13±5.42）岁；脑梗塞发病至溶栓时间1.2~6.0h，平均（3.18±1.12）h；溶栓后出血发生时间5~24h，平均（12.98±4.35）h；出血部位：基底节区13例，脑叶4例，脑干2例，其他1例；ECASS分型：HI型7例，PH-1型8例，PH-2型5例。

两组患者的性别、年龄、溶栓时间、出血发生时间、出血部位及出血分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①符合脑梗塞诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊，符合rt-PA静脉溶栓治疗指征，且成功接受溶栓治疗；②溶栓治疗后24h内出现继发性脑出血，经头颅CT复查证实，CT表现为缺血区域内新发高密度影（CT值40~80HU），与周围脑组织界限清晰；③年龄50~80岁；④患者意识清楚或轻度意识障碍，无严重脑疝迹象；⑤临床资料完整，能够配合完成治疗及随访。

排除标准：①溶栓治疗前已存在脑出血、脑肿瘤、脑血管畸形等颅内病变；②合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、严重感染及恶性肿瘤者；③溶栓后出血量大（血肿体积＞80ml），需紧急开颅手术治疗者；④对本研究治疗药物过敏者；⑤精神疾病患者，无法配合治疗及评估者。

1.3 方法

两组患者均立即停止溶栓治疗，卧床休息，保持呼吸道通畅，给予吸氧、心电监护，密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，维持水、电解质及酸碱平衡，预防肺部感染、应激性溃疡等并发症。

1.3.1 对照组

采用常规保守治疗：①血压管理：将收缩压控制在140~160mmHg，舒张压控制在80~90mmHg，选用乌拉地尔、尼卡地平静脉降压药物，避免血压骤升骤降，防止血肿扩大或脑灌注不足；②脱水降颅压：给予20%甘露醇注射液（125ml，静脉滴注，每6~8h一次）联合甘油果糖注射液（250ml，静脉滴注，每日2次），减轻脑水肿，降低颅内压，根据患者病情调整用药剂量及疗程；③对症支持治疗：给予营养神经药物（胞二磷胆碱注射液），改善脑代谢，同时根据患者血糖、血脂情况，给予降糖、调脂治疗，预防并发症。

1.3.2 实验组

采用个体化综合治疗，在对照组常规治疗基础上，增加以下针对性治疗措施：①止血治疗：对于纤维蛋白原＜2.0g/L的患者，给予人纤维蛋白原浓缩剂联合氨甲环酸治疗，氨甲环酸负荷量1g，静脉滴注，随后以1g/h的速度维持输注8h，目标将纤维蛋白原提升至＞2.0g/L；对于纤维蛋白原正常者，单纯给予氨甲环酸治疗，连续使用3~5d，根据出血吸收情况调整用药；②强化神经保护治疗：在胞二磷胆碱基础上，加用依达拉奉注射液（30mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日2次），清除氧自由基，减轻神经细胞损伤，连续使用7~10d；③个体化护理：根据患者出血部位、出血量及神经功能缺损情况，制定个性化护理方案，包括体位护理、肢体功能锻炼、语言训练等，促进患者神经功能恢复；④病情监测与调整：每日复查头颅CT，观察血肿吸收情况，根据血肿变化及患者临床症状，及时调整脱水、止血药物剂量，对于PH-2型出血患者，密切监测颅内压变化，必要时联合甘露醇与呋塞米交替使用，避免脑疝发生。

1.4 观察指标

①临床疗效。

②神经功能缺损评分。

③血肿吸收时间。

④住院天数。

⑤并发症发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对本次研究数据进行整理与分析。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

具体结果见表1。

注：与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分、血肿吸收时间及住院天数比较

具体结果见表2。

注：与对照组治疗后同时间点比较，P＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

治疗期间，实验组并发症发生率为10.00%，显著低于对照组的35.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组中，肺部感染3例，应激性溃疡2例，电解质紊乱1例，脑疝1例；实验组中，肺部感染1例，电解质紊乱1例，无应激性溃疡、脑疝发生。

3 讨论

脑梗塞是临床神经内科常见的缺血性脑血管疾病，其发病急、进展快，若不及时治疗，可导致患者神经功能严重受损，甚至危及生命[1]。溶栓治疗是目前治疗急性脑梗塞的有效方法，通过静脉输注rt-PA等溶栓药物，可溶解堵塞血管内的血栓，恢复脑部血液灌注，减轻神经细胞损伤，但溶栓治疗也存在一定的风险，继发性脑出血是其最严重的并发症之一，发生率约为3%~6%，严重影响患者的治疗效果及预后，甚至导致患者死亡。

脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的发生机制较为复杂，目前认为主要与缺血损伤、再灌注损伤、血脑屏障破坏及凝血功能异常等因素有关。溶栓治疗后，缺血脑组织得到血液再灌注，可产生大量氧自由基，加重血管内皮细胞损伤，破坏血脑屏障的完整性，导致血管通透性增加，血液成分渗出；同时，溶栓药物可激活纤溶酶原，降解纤维蛋白原和纤维蛋白，降低凝血功能，增加出血风险；此外，患者高龄、基线NIHSS评分高、梗死面积大、血压控制不佳等因素，也会增加继发性脑出血的发生风险及严重程度[2]。因此，对于脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血患者，及时采取有效的治疗措施，控制出血、减轻脑水肿、保护神经功能，是改善患者预后的关键。

常规保守治疗主要以控制血压、脱水降颅压、对症支持治疗为主，可在一定程度上控制病情进展，但针对性不强，对于出血控制、神经功能恢复的效果有限，部分患者病情可能进一步恶化，出现严重并发症[3]。本研究中，对照组采用常规保守治疗，治疗总有效率仅为65.00%，并发症发生率高达35.00%，且血肿吸收时间、住院天数较长，与相关研究结果一致。

个体化综合治疗是根据患者的具体病情，制定针对性的治疗方案，兼顾止血、脱水、神经保护及并发症预防，可有效改善患者的临床症状及神经功能。本研究中，实验组在常规治疗基础上，增加了针对性的止血治疗、强化神经保护治疗及个体化护理，取得了显著的治疗效果。在止血治疗方面，根据患者纤维蛋白原水平，采用人纤维蛋白原浓缩剂联合氨甲环酸治疗，可有效补充纤维蛋白原，抑制纤溶系统活性，减少出血，降低血肿扩大的风险，这与TICH-3试验的研究结果一致，该试验证实早期使用人纤维蛋白原浓缩剂联合氨甲环酸，可显著降低溶栓后脑出血患者的血肿扩大率。在神经保护治疗方面，依达拉奉联合胞二磷胆碱，可有效清除氧自由基，减轻神经细胞损伤，促进神经功能恢复，改善患者的预后。在血压管理方面，严格控制血压在合理范围，避免血压骤升骤降，既防止血肿扩大，又避免脑灌注不足，符合2025年ESO指南中关于溶栓后脑出血患者血压管理的推荐标准。

本研究结果显示，实验组治疗总有效率（90.00%）显著高于对照组（65.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后7d、14d，实验组NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），表明个体化综合治疗可有效改善患者的神经功能缺损症状；实验组血肿吸收时间、住院天数均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），说明个体化综合治疗可促进血肿吸收，缩短患者住院时间，减少医疗费用；实验组并发症发生率（10.00%）显著低于对照组（35.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示个体化综合治疗可有效预防并发症的发生，提高治疗的安全性。

此外，在临床治疗过程中，还应注意以下几点：①加强病情监测，溶栓治疗后24h内密切监测患者的意识状态、生命体征及瞳孔变化，定期复查头颅CT，及时发现继发性脑出血，做到早诊断、早治疗[4]；②严格掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，对于高龄、梗死面积大、血压控制不佳的患者，应谨慎选择溶栓治疗，降低继发性脑出血的发生风险；③根据患者的出血类型（HI型、PH-1型、PH-2型）制定个性化治疗方案，对于PH-2型出血患者，应加强颅内压监测，必要时联合多种脱水药物，避免脑疝发生；④重视康复治疗，在患者病情稳定后，尽早开展肢体功能锻炼、语言训练等康复干预，促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。

综上所述，对脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血患者采用个体化综合治疗，能有效提高临床疗效，改善患者神经功能，缩短血肿吸收时间和住院天数，降低并发症发生率，安全性高，值得临床推广应用[5]。但本研究样本量较小（40例），研究时间较短，且为单中心研究，结果可能存在一定的局限性，后续需扩大样本量、开展多中心研究，进一步验证个体化综合治疗的临床效果，为临床诊疗提供更可靠的参考依据。

参考文献

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[2]舒海洋. 脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床治疗[J].包头医学,2023,47(02):19-20+45.

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[4]曹夙寒,高志刚. 脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床观察评价[J].心理月刊,2019,14(24):180.DOI:10.19738/j.cnki.psy.2019.24.160.

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