比较局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术(Lichtenstein)与经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)的临床效果

【摘要】目的 探讨局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术(Lichtenstein)与经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)的临床效果。方法 本次研究对象是161例腹股沟疝患者，入院接受治疗时间为2023年1月-2024年10月，根据手术方式的不同分成两组，其中58例患者（对照组）在局部麻醉下行Lichtenstein术，103例患者（观察组）行TAPP术。对比手术效果。结果 与对照组相比较，观察组手术时间长，但出血量少、首次下床时间早、住院时间短（P＜0.05）。观察组患者术后48小时疼痛评分、应激指标水平均低于对照组（P＜0.05）。与对照组相比较，观察组并发症发生率更低（5.83%和15.52%），P＜0.05。术后1年观察组复发率为0.97%，与对照组的3.45%对比，无明显差异（P＞0.05）。结论 TAPP术可以充分发挥微创优势，比局部麻醉下Lichtenstein术出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低，更有利于术后恢复。但是在远期复发率方面，两种手术效果相当，可以结合患者实际情况合理选择手术方法。

【关键词】局部麻醉；无张力腹股沟疝修补术；经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术；TAPP

腹股沟疝是一种多发生于男性群体的疾病，主要病因是腹腔内压力增高、腹壁薄弱等因素，造成腹腔内的组织或是脏器向体表突出[1]。会让患者出现隐痛、坠胀感，严重时还会发生嵌顿、绞窄，威胁生命健康，因此要积极地展开手术[2]。以往多采用局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术(Lichtenstein)，尽管医疗成本低、操作简单，易于在基层医院推广，但是创伤大、恢复速度慢，术后还会有强烈的牵拉感[3]。经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)，是具有代表性的微创外科技术，改变了手术入路和修补部位，且创伤小，可以减轻术后疼痛、提高治疗有效性[4]。为了找到最佳的手术治疗方式，本研究围绕Lichtenstein术与TAPP术的效果展开对比分析，详情报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

共计161例患者参与本次研究，是2023年1月-2024年10月期间在本院治疗的腹股沟疝患者。以手术方法的不同为原则进行分组，行Lichtenstein术的58例归入对照组，行TAPP术的103例归入观察组。其中，对照组年龄43-77岁，均值（51.74±4.62）岁，7例为女患和51例为男患，其中10例直疝、48例斜疝；观察组年龄45-78岁，均值（51.91±4.34）岁，11例为女患和92例为男患，其中16例直疝、87例斜疝。上述资料组间对比P＞0.05。

1.1.1 纳入标准：①经过超声检查、体格检查等明确诊断；②均属于原发性单侧或双侧疝；③具有手术指征，无手术及麻醉禁忌症；④研究获得患者及家属同意。

1.1.2 排除标准：①有腹部手术史者；②合并肠坏死或是绞窄疝、嵌顿疝患者；③免疫功能低下、凝血功能障碍者；④伴随严重的肾、肝、心、肺等器官功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：展开Lichtenstein术，患者术中呈仰卧体位，在切口周围以及患侧髂前上棘、耻骨结节进行浸润麻醉，在髂前上棘与耻骨结节结合点上方2cm处做5cm手术切口。逐层切开，于内环口周围、提睾肌旁、腹外斜肌腱膜下进行浸润麻醉，手术过程中根据疼痛程度追加麻醉药物。在腹外斜肌腱膜下方间隙游离，外侧到腹股沟韧带反折处，内侧到联合肌腱处。游离精索或子宫圆韧带，找到疝囊，内容物还纳腹腔，疝囊颈缝合关闭。在腹股沟管后壁处平铺修剪后的聚丙烯补片，覆盖腹内斜肌上缘、腹股沟韧带、耻骨结节以及联合腱区，用可吸收线缝合2-3针固定，防止补片褶皱或移位。最后逐层关闭切口，术后加压包扎。

1.2.2 观察组：展开TAPP术，患者术中呈头低脚高的仰卧体位，实施全身麻醉，在脐上缘以及平脐左、右侧腹直肌旁做3个小切口。先置建立气腹，腹压为13mmHg，再置入Trocar。通过腹腔镜探查腹腔，确定疝囊所在位置以及关键的解剖结构，在疝环上方2cm处将腹膜切开，游离腹膜前间隙，疝囊游离、回纳。对于直径超过3cm的疝囊，为了避免神经和精索血管受损，进行中部横断，远端旷置，缝合近端再回纳腹腔。将聚丙烯补片平铺在腹膜前间隙内，全面覆盖腹股沟区、耻骨结节、疝环，补片用医用胶固定，腹膜用可吸收线连续缝合，关闭腹膜前间隙，缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 记录患者手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、住院时间。

1.3.2 在术前和术后48小时评估患者疼痛程度，运用视觉模拟疼痛评量表（VAS）测评，分值范围0-10分，疼痛程度轻、评分低。同时，抽取空腹静脉血5mL，提取血清后进行检验，所用方法为酶联免疫吸附法，指标包括：皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）。

1.3.3 观察患者术后并发症情况，如：腹壁异物感、切口脂肪液化、局部血肿、阴囊水肿/血肿、尿潴留等。

1.3.4 患者持续关注1年，记录病情复发情况。

1.4 统计学分析

数据录入SPSS26.0软件，通过卡方检验计数数据（%），通过t检验计量数据（±s）。统计学意义成立时P＜0.05。

2 结果

2.1 对比手术及术后恢复指标情况

尽管观察组手术时间比对照组长，但出血量更少、术后首次下床时间更早、住院时间更短（P＜0.05）。见表1

表1 对比手术及术后恢复指标情况（±s）

2.2 对比疼痛评分及应激指标变化

观察组患者术后疼痛评分以及Cor、NE水平均明显低于术前，同时降低幅度明显大于对照组（P＜0.05）。见表2

表2 对比疼痛评分及应激指标变化（±s）

2.3 对比手术相关并发症发生情况

观察组患者与对照组相比较，并发症发生率更低（P＜0.05）。见表3

表3 对比手术相关并发症发生情况（n,%）

2.4 对比术后1年复发率

观察组术后1年有1例复发，对照组有2例复发，复发率为0.97%和3.45%，无显著差异性（x²=1.245，P=0.264）。

3 讨论

腹股沟疝是一种与长期便秘、肥胖、吸烟等相关的疾病，患者腹股沟处会有包块，早期仅有轻微的坠胀感，包块逐渐变大会出现不同程度的疼痛感[5]。目前，手术是唯一的根治性治疗方法，以往多采用传统开放式疝修补术。由于腹壁薄弱，加之腹股沟疝解剖学关系不易判断，所以手术过程中会导致缺损面积增大，损伤精索等结构，在术后让患者出现多种并发症[6]。另外，大部分成年患者的疝环比较小，缺损呈“外小内大”样，造成疝环嵌顿，进一步提高分离困难度[7]。所以，寻求一种有效的手术方法，对改善患者预后具有重要意义。

Lichtenstein术是一种经典手术方式，在腹壁做切口，将腹股沟管后壁直接暴露出来，将补片固定在缺损区域，达到无张力修补的效果[8]。此方法不仅操作简单，还可以将正常的腹股沟结构保留下来，降低手术张力。但是补片与周围结构相互作用，会让患者在术后出现异物牵拉感，并引起慢性疼痛，而且手术切口相对较大，会提高术后感染风险。

随着腹腔镜技术的快速发展，对传统无张力疝修补术进行改进，出现了TAPP术，只需要在腹壁做3个小孔，将腹腔镜手术设备置入腹腔进行手术操作[9]。腹腔镜可以将局部组织放大，更加清晰的显示解剖结构，降低精索内神经、血管以及腹壁下血管辨认难度，提高手术操作精准度，减少损伤[10]。如果对侧存在隐匿疝，通过腹腔探查也能及时发现，降低二次手术率。另外，补片放入腹膜前间隙内，可以广泛覆盖腹股沟区和股环口，降低复发风险。

在本次研究中，观察组患者应用TAPP术，因为操作步骤更多，所以手术时间相对较长，但是与行Lichtenstein术的对照组患者相比较，减少了术中出血量，缩短了术后恢复时间（P＜0.05）；同时，术后48小时VAS评分更低、应激指标水平更低，并发症发生率更低。这是因为，在腔镜下手术视野更加清晰，彻底剥离疝囊的同时，可防止手术操作意外损伤周围组织，从而减少出血量。从腹膜前进入腹腔，不仅能减少组织损伤，还能避免严重影响腹腔环境，减轻肠道刺激，术后患者可以更快恢复肠道功能。另外，术中不会损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及血管，可减轻疼痛刺激和创伤性应激，也能提高患者术后下床活动耐受能力，促进机体恢复。而且精准的手术操作对预防术后阴囊水肿、感染等并发症也有着重要作用。本次研究发现，两组患者术后1年复发率无差异（P＞0.05），说明两种手术均能达到良好的远期疗效，经过分析观察组1例复发者是补片固定不牢所致，对照组2例复发者是补片边缘覆盖疝环不完全所致，因此在术中需要注意上述问题，进一步降低复发率。

综上所述，TAPP术可以充分发挥微创优势，比局部麻醉下Lichtenstein术出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低，更有利于术后恢复。但是在远期复发率方面，两种手术效果相当，局部麻醉下Lichtenstein术在高龄患者  尤其是心肺功能差  的患者具备明显优势，可以更好的降低手术风险，且安全可靠，值得推广,可以结合患者实际情况合理选择手术方法。

【参考文献】

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