1例糖尿病肝脓肿合并感染性休克患者的护理

摘要：总结一例糖尿病肝脓肿合并感染性休克患者的护理。在患者治疗过程中，护理人员密切观察患者病情变化，针对性给予感染性休克bundle护理、血糖管理和目标导向功能锻炼，患者的病情得到良好的控制并逐渐好转。

关键词：糖尿病肝脓肿；感染性休克；bundle护理

前言

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是临床中发生率较高的一种内分泌代谢疾病，发病机制复杂，多种因素均可导致该疾病的产生，如遗传因素、环境因素、饮食生活习惯等，除此之外，糖尿病的发生还有患者自身免疫机能有关，当患者自身免疫能力下降时，不仅会导致糖尿病的产生，同时还会导致患者并发感染，如细菌性肝脓肿[1]。肝脓肿指的是患者肝脏受到某种病原微生物的侵袭或寄生虫感染后，并未采取及时的治疗而导致病情恶化，从而形成肝脓肿，这是一种继发性的感染性疾病，而肝脓肿患者一旦合并感染性休克，其病情将迅速恶化，威胁患者的生命[2]。现有研究显示，发生感染性休克后患者的死亡率高达55.6% [3]。由于高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等密切相关，因此监测与控制感染和血糖对疾病康复起到重要的作用。本院于九月收治一例糖尿病肝脓肿术后并发感染性休克的患者，现将相关资料总结如下。

1病例介绍

患者沈某某，女，47岁，因“胸闷伴上腹部不适1天”于2022年09月07日 23：20平车入院。患者既往有高血压及糖尿病史8年，平时服用药物不详。腹部增强CT示：1.肝脓肿伴积气；肝内胆管或门静脉积气；2.气腹，腹腔内少许渗出、积液；3.右侧胸腔积液，右下肺少许渗出。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后于09月08日00:15在全麻下行肝切开引流术+肝止血术+腹腔引流术，术毕转ICU。诊断：1.肝脓肿2.感染性休克3.成人型呼吸窘迫综合征 4.糖尿病性酮症酸中毒 5.糖尿病6.高血压7.子宫腺肌瘤术后。转入本科后，遵医嘱予1小时Bundle治疗，镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，去甲肾0.3ug/kg.min，胰岛素泵控制血糖，行Picco监测。转入本科第5天，行CT引导下经皮肝脓肿穿刺引流术，并给予对症治疗。在患者病情改善，准备撤机拔管时评估患者出现了呼吸机依赖，我们加强肢体功能锻炼，营养支持，心理疏导等护理，第15天顺利拔除气管插管。经综合性诊疗及护理后，患者病情逐渐好转，于09-28转入普通病房进行康复治疗。

2护理措施

2.1感染性休克集束化护理

2018年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出“一小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏和治疗[4][5]。入室后我们密切监测患者生命体征、尿量及皮肤温度及其色泽改变情况。为了更好的实施一小时集束化治疗，我们启用感染性休克集束化治疗护理核查单。入室后我们密切监测患者生命体征、尿量及皮肤温度及其色泽改变情况。为了更好的实施一小时集束化治疗，我们启用感染性休克集束化治疗护理核查单。入室后立即在严格无菌条件下留取血培养、尿培养、痰培养送检。持续监测有创动脉血压及中心静脉压，观察患者的外周血管阻力及血容量改变情况，患者入室CVP:4～5mmHg。建立双腔静脉通路，一腔给予亚胺培南抗感染，另一腔予补液扩容，先晶体后胶体，根据心率、CVP等的变化及时调整输液量及速度，开始使用输液泵控制600ml/h，半小时内共输注1500ml液体，患者CVP达6～8mmHg,血压93/42mmHg，减慢至160ml/h，并遵医予去甲肾上腺素0.3μg/kg.min静脉泵入,根据患者血压等的变化及时调整去甲肾上腺素泵入量，为避免换泵时血压波动，我们严格采用双泵更换流程。在使用大剂量去甲肾上腺素时，我们给予患者肢端持续使用保温毯保暖，密切查看肢端皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。患者入室后三小时内共输注2000ml液体。用药6小时后，患者CVP达8～12mmHg，平均动脉压70-80mmHg(去甲肾上腺素0.3μg/kg.min)，血气示Lac0.8mmol/L，尿量400-500ml/h，指标均恢复到目标值。

2.2血糖管理

酮症酸中毒是糖尿病一种常见的急性并发症，由于高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等密切相关，因此护理人员应加强病情监护，定时巡视患者，重点观察血糖测量时间、血糖水平、用药时间等。并观察患者有无嗜睡、恶心、呕吐、呼吸深快或伴烂苹果味等早期酮症酸中毒症状，如发现异常，及时通知医生进行处理。

密切监测血糖，首选动脉血、耳垂血进行血糖监测。由于大剂量胰岛素易导致血糖下降过快、过低，引起脑水肿，升高病死率，因此该患者治疗过程中推介小剂量胰岛素疗法。此患者入院时血糖高达25.5mmo/L初始给予6URI负荷量静推，15分钟后复测血糖21.0mmo/L再以6U/h静脉泵入，根据血糖变化及时调整RI剂量，控制血糖下降速度在3.9-6.1mmol/L，并实施Q1h监测血糖。血糖达13.9mmol/L，开始输注5%葡萄糖液，调整RI 3U/h-6U/h，控制血糖8.3-11.1mmol/L，Q2h监测血糖，严防低血糖。

 糖化血红蛋白是糖尿病管理过程中监测的重要指标，能够反映患者2-3个月之内的血糖水平，因此在对该患者进行降糖治疗时，定期检测糖化血红蛋白水平[6][7]。同时，密切观察患者血糖波动与胰岛素用量之间的关系，预防发生低血糖反应，危及患者生命。

2.3目标导向功能锻炼

既往的研究表明：约有６％的ＩＣＵ 病人需要机械通气支持的天数超过７ｄ，而长时间的机械通气和脱机困难是影响ICU住院时间和病死率的独立危险因素，第9天，患者机械通气下呼吸平稳，呼吸机参数不高，氧合改善，尝试脱机，经过3次SBT试验均失败。根据患者体力，精力，耐受力制定序贯脱机日志，选定每日脱机时间（08：00-10：00和15：00-17：00），脱机时采取半卧位或坐位，护士动态观察患者生命体征。在血流动力学稳定的情况下逐步降低患者呼吸机支持压力、氧浓度、呼吸频率等，期间配合肢体功能锻炼，使用中文版ICU活动评分量表（ICU Mobility Scale，IMS）对患者的身体功能状态进行评估，并依据评估结果制定功能锻炼方案[8][9]。

（1）0分，患者无法自主活动，因此主要进行被动锻炼。内容主要包括：（1）将床头抬高30-45°，2小时翻一次身，按照功能位摆放患者的体位，使其保持舒适，每天2次进行四肢的被动锻炼。（2）将患者的床头抬高到90°进行平衡训练，每次15-30分钟。（3）下午进行被动脚踏自行车锻炼。

（2）1~2分，患者可在床上进行活动，所以，此阶段主要对患者实施主动运动。内容主要包括：（1）先由护理人员协助患者进行主动运动，并对其运动能力进行评估，根据患者的承受能力逐渐增加运动难度，使其进行主动抗重力活动，运动时间为30分钟。（2）协助患者进行平衡训练，时间为30-60min；③每日下午对患者实施经皮神经肌肉电刺激，并协助其进行主被动模式脚踏自行车运动。

（3）3分，患者能坐于床边，此阶段以主动抗重力运动为主：目标时间为30min。①将坐位平衡训练由床上坐起过渡到床边坐起，目标时间为30-60min；②每日下午辅以主动模式脚踏自行车运动。

（4）4~6分，此阶段患者脱机顺利，能够离床进行活动，所以主要协助患者进行主动运动，时间保持为45分钟。内容主要包括：（1）协助患者在轮椅上进行端坐位平衡训练，并逐渐增加训练难度，使其能够在床旁进行站立，锻炼时间为30-50分钟。（2）辅以主动模式踏车运动。

（5）7~10分，患者能够下床行走，所以主要进行主动运动，时间为60min，内容主要包括：（1）平衡训练。协助患者沿床边进行行走，根据患者的情况逐渐指导其进行独立行走，时间为30~60min。（2）辅以主动模式踏车运动。

在进行运动康复锻炼前，及时与患者进行沟通，告诉其早期锻炼的目的、方式和效果，并给予患者积极的暗示，使其了解早期康复锻炼对其身体康复的重要性，从而提高积极性。在锻炼的过程中，遵循循序渐进的原则逐渐增加活动强度，在此患者活动过程中，护理人员首先指导患者进行一级活动，在患者适应3-4分钟后再过渡到更高一级的活动，避免突然进行高级别剧烈活动使患者发生不良护理事件，如体位性低血压等[10][11]。在整个康复活动过程中患者耐受良好，未发生生命体征剧烈改变、脱管、跌倒等不良事件。患者各项营养指标趋于正常。第15天顺利拔除气管插管。

2.4.心理护理

入住ICU后无家属陪护，环境的改变，周围各种仪器，使患者产生恐惧心理。气管插管期间患者意识清但无法言语交流，护士使用语言图片卡、写字板等交流；护士耐心解释治疗的重要性，注意事项及配合要点，住院期间满足患者的合理需求；护士一直给患者耐心指导、讲解相关知识、介绍相同病情好转的案例等来增加患者战胜疾病的信心，消除患者的不良情绪。

3小结

感染性休克是急危重症医学面临的重要问题，本次患者在急救过程中使用感染性休克bundle护理，解决了新入患者医嘱开立延迟问题，提高感染性休克患者的治疗依从性，规范了医嘱执行，提高了救治效率。糖尿病并发肝脓肿术后，高血糖可以降低机体的免疫功能，使感染的易感性明显增加，影响其预后。因此在本例患者治疗期间，护理人员对其进行有效及严格的血糖监测及控制，合理使用胰岛素治疗，防治低血糖等并发症，使患者的血糖水平得到有效控制。同时，使患者获得了良好的预后，此次护理过程中实施的目标导向的功能锻炼成功的让患者脱机拔管同时又保证了患者康复效果，同时也提高患者功能锻炼的依从性；在锻炼过程中医护人员及时评估和反馈生命体征及病情变化情况，动态调整康复运动方案和运动时间，因此使患者对活动的耐受性更强，康复效果更良好，显著的缩短了患者住院时间，病情得到良好的控制并逐渐好转。

参考文献

[1] 夏伟, 张伟辉. 细菌性肝脓肿的诊疗研究进展[J]. 医学综述, 2021, 27(13):5.

[2] 奚卫, 魏清, 赵新宇,等. 糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床及病原学特征[J]. 肝脏, 2019, 24(10):3.

[3] 拉毛才吉. 评判性思维在细菌性肝脓肿病人发热护理中的应用[J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2020, 8(10):1

[4] Levy M M,Evans L E,Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018update[J].IntensiveCareMed,2018,44(6):925-928.doi:10.1007/s00134-018-5085-0.

[5] 郑瑞强, 张艺芬, 荣子琪,等. 《拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》解读与展望[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(10):6.

[6]中国医师协会内分泌代谢科医师分会;中国住院患者血糖管理专家组. 中国住院患者血糖管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017.

[7]陈志强，王莹，于子荞，张丽. 不同部位的末梢血糖与静脉血糖的比较研究[J].护理研究，2017,19（7）：2371-2372

[8] 张川林, 张泽菊, 米洁,等. ICU活动量表的汉化及信效度研究[J]. 护理学杂志, 2019, 34(10):3.

[9]胥露江智霞等早期功能锻炼预防ICU获得性衰弱的研究进展《中华护理杂志》2021，56，8：1267-1271

[10]胡燕, 李冬英，胡晓莹, 肖伽. 早期活动对 ICU 患者身体功能状态影响的 Meta 分析[J].中华危重病急救医学, 2019, 31(4):458-463

[11]韩汝宁，李秀川，赵士兵，等. ICU患者早期康复方案的构建及 应用研究［J］. 中华护理杂志，2020，55（1）：8-15