一例晚期乳腺癌患者放疗后发生急性放射性皮炎的个案护

一引言

乳腺癌作为一种常见的恶性肿瘤,是女性癌症死亡的主要原因,放疗是其主要的治疗方法之一.放疗抵抗是指肿瘤细胞和组织对放疗的生物效应的抵抗,发生放疗抵抗与乳腺癌复发、转移及预后恶化密切相关,近年来,乳腺癌放疗抵抗已成为放疗研究领域的一个核心议题^[1]。然而，放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，可能对周围正常组织造成损伤，急性放射性皮炎是乳腺癌放疗最常见的并发症之一，有报道显示，90%～95% 的放疗患者会出现放射性皮炎^[2]，且乳腺癌患者发生严重放射性皮炎的风险更高^[3]。严重的放射性皮炎可出现皮肤水肿、溃疡、出血、坏死、局部感染等，导致患者放疗中断或提前终止治疗，甚至因放射治疗剂量不足影响疾病预后^[4]。晚期乳腺癌患者更因疾病消耗、免疫功能低下及合并症等因素，导致皮肤修复能力更弱，本案例患者为55岁女性，诊断为“双侧乳腺癌Ⅳ期”，行姑息性放疗后出现Ⅲ级急性放射性皮炎，皮肤湿性脱屑、渗液，伴剧烈疼痛NRS评分7分，导致患者情绪低落。本文将通过精细化护理干预缓解皮肤损伤、减轻患者痛苦。

二、病例介绍

一般资料:患者女，55岁，因急性放射性皮炎入院，患者既往体健，无家族遗传病史，患者放疗期间出现胸部皮肤红斑、水肿，有胸部疼痛，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，现为求对症治疗来院就诊，门诊以“乳腺恶性肿瘤”收入院。入院时体温36.2℃，脉搏108次/分，呼吸19次/分，血压111/71mmHg。神志清楚，精神一般，四肢肌力正常，放疗后胸部皮肤出现大面积渗液、破溃、水肿，疼痛评分7分，自诉口服双氯芬纳缓释胶囊镇痛后疼痛评分2分，VTE评分3分，执行基础物理预防，营养NRS2002 评分3分，请营养师会诊。

治疗与转归：入院时，患者生命体征平稳，数字疼痛评分7分，实验室检查结果显示：白细胞计数 4.47×109/L，中性粒细胞 86%，淋巴细胞计数0.18×109/L，超敏C反应蛋白31.5 g/L。皮肤红斑水泡情况：颈部（10 cm×10 cm）、前胸壁（20cm×20 cm）、腋下（10.0 cm×7.5 cm）多处皮肤破溃、有渗液，触痛明显，且伴有水疱及脓疱。经护理MDT团队会诊后，给予局部生理盐水清洗后使用康复新液进行湿敷，促进皮肤修复，避免摩擦，烫伤乳膏外用，治疗上给予头孢他啶预防感染、艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌、参麦注射液提升免疫力、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减轻放射损伤等对症处理，治疗10d后，患者胸壁见新长出的皮肤，渗液较前明显减少，嘱患者保持皮肤清洁，每次继续两次局部换药，患者治疗期间，颈部及前胸壁脓疱破损伴血性渗出、腋下皮肤发红处皮肤剥脱，且主诉疼痛加剧，夜寐不安，症状严重时夜间睡眠时间仅3 h，食欲下降，并伴有纳差乏力等，整体情绪悲观焦虑，综合考虑与放射性皮炎治疗效果欠佳且病情反复相关，经整合伤口护理专科、营养科医师、中医治疗师、专科护士讨论后，为患者制定精细化护理措施，住院 20d 后，放射性皮炎基本康复，血常规检查显示各项指标正常，纳差、乏力，顺利完成靶向治疗后出院。

三、护理要点

(一)放射性皮炎护理

护理人员使用RTOG分级标准进行皮肤评估，患者为3级放射性皮炎，入院时即为患者建立个人皮肤档案,内容需包含患者个人信息、危险因素、放疗进度、皮肤状态、此阶段护理重点，明确清洁原则，然而传统中医并无放射性皮炎的概念，现代中医多将其归为“疮痒”“烧烫伤”等范畴。中医认为，放射性皮炎是由于接受射线等火热邪毒过甚，热极伤阴，引起热蕴肌腠而致红斑、脱皮、溃疡甚至坏死^[5],该例患者皮炎范围较大，且皮肤红肿、焮热、疼痛，皮薄而光亮，若此时清创会助毒邪入侵，疾病加重，故应以清热解毒、抗炎消肿为主，中医理论认为，康复新液作为一种纯中药制剂，《本草纲目》记述其性寒味辛咸，具有活血散瘀、解毒消疳、利水消肿等功效^[6]，可通过口服或外敷形式减弱皮肤炎症反应，加快创面的愈合和修复，减轻放射野皮肤的损伤，且在陈卫宏等研究认为，放疗期间采用康复新液治疗放疗所致放射性皮炎，总体治疗效果更佳，且在降低Ⅱ级及以上放射性皮炎的发生率方面发挥着积极作用^[7],故采取每天使用在用生理盐水清洗后，使用康复新液湿敷半小时后予以烫伤膏外抹，护理期间指导患者禁止使用硬毛巾等对放疗部位皮肤进行摩擦，尤其是皮肤褶皱部位，并经常为伤口部位通风，予以单间隔离预防伤口感染，空气循环风日常消毒。嘱患者应注意避免采用摩擦的手法，可用手轻拍药膏使之在放疗部位皮肤涂抹均匀，皮肤皱褶部位应将皱褶展开后进行涂抹^[8]，患者10天后，放射区皮肤明显较前好转，转为干性脱皮，继续予以烫伤膏外用，直至新生皮肤长出。

（二）中医护理

卢霄蒙等研究表明，放射性皮炎是放射治疗期间最常见的并发症, 严重的放射性皮炎对患者生活质量影响较大,患者因皮肤症状感到担忧、沮丧和抑郁^[9],经中医治疗师会诊后，给予耳穴贴压改善患者焦虑、夜寐不安等问题，予王不留行籽耳穴贴压辅助治疗，每周2次；主穴取皮质下、神门、肝、心，配穴取肺、交感穴。刺激皮质下耳穴可镇静安神、调畅气机及疏通脉络，改善大脑皮质功能，促进受损神经元修复，调节睡眠，刺激神门、心和肝耳穴可疏肝解郁、镇静安神，调节机体气血运行，促进睡眠，刺激交感耳穴可化瘀通络、行气止痛。刺激肺耳穴，可调畅脏腑气机，起到促进伤口愈合的作用，贴压上述耳穴可起到镇静助眠、调和气血及止痛安神的作用，经耳穴贴压治疗后，患者诉睡眠明显改善，夜间有效睡眠时间约7小时。

（三）营养护理

放疗会对患者的消化系统产生显著的影响，所以它会造成患者的营养不良，从而造成机体免疫力的降低，从而使治疗效果变得更差，并发症的发生率也会增加，因此，对于放疗患者，要加强对其的营养护理干预，从而可以积极预防相关并发症的发生，住院期间指导患者多食富含铁、维生素及高蛋白、高热量的食物，宜少量多次饮水，保证每日饮水量大于 2 000 mL。在每顿饭时，进食4~5 次，每次进食时间控制在30~40分钟。同时鼓励患者与家人或朋友一起进餐，并在进餐时听一些轻音乐等活跃用餐气氛；尽量保持患者饮食环境的适应性，例如在舒适和其熟悉的环境下用餐，增加病人的胃口，鼓励病人多喝热水，加快他们的新陈代谢，吃完饭别马上睡觉以免倒流^[10]，患者出院前体重较前增加1kg，白蛋白指标正常。

(四)疼痛护理

患者诉破溃处疼痛难忍，观察并记录患者皮肤疼痛程度、肉芽生长速度、渗出液量及性质、创面大小及痂皮形成面积等，运用数字评分法等工具，定时评估患者疼痛程度、性质、部位及发作规律。评估频率为每2-4小时1次，疼痛加剧时随时评估。非药物干预:指导患者进行放松训练，如深呼吸训练，患者取舒适体位，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，每次练习10-15 分钟，每天34 次。同时，通过播放舒缓的音乐、与患者聊天等方式分散其注意力，减轻疼痛感受。为患者提供舒适的体位，调整卧位时使用软枕支撑右上肢，减少胸部牵拉痛，减轻疼痛部位的压力。药物干预:根据医嘱准确给予止痛药物，如非甾体药物、曲马多等。掌握药物的剂量、用法、副作用及注意事项。用药后密用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无头晕、恶心、呕吐、便秘等症状，若出现不良反应，及时报告医生并采取相应措施。

(五)心理护理

与患者建立信任关系:主动与患者沟通交流，注意沟通的语气、语速和表情，保持耐心、温和。每天与患者交流时间不少于30分钟，认真倾听患者的诉说，让患者感受到被尊重和关心，从而建立良好的护患信任关系。心理疏导:针对患者的焦虑、恐惧情绪，运用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，使患者对疾病有更清晰的认识，减少因未知而产生的恐惧。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。同时，鼓励患者表达内心的感受，帮助其宣泄不良情绪。家庭支持:加强与患者家属的沟通，指导家属给予患者更多的关心和陪伴。告知家属患者的心理状态及需求，让家属参与到患者的护理过程中，共同为患者提供情感支持，患者在出院前能主动向医务人员倾诉并表达内心感受

(六)健康教育

采用知信行健康教育模式进行健康宣教，该例患者此次入院前已完成 25 次放疗，经中西医结合伤口护理及整体辨证施护，其放射性皮炎基本痊愈，病情稳定，但仍处于乳腺癌靶向治疗及口服化疗阶段，身体虚弱，需重视健康行为的构建及跟踪，预防慢性放射性皮炎的发生。结合患者情况制订个性化延续护理计划，并通过微信群、科室公众号、专科护理门诊等多种渠道进行健康指导，具体内容包括：①保持放疗区域皮肤清洁干燥；②使用无香型、不含羊毛脂的保湿剂护肤，2～3 次/d；③穿宽松吸汗的衣物,减少对皮肤的摩擦，选用柔软全棉毛巾清洁皮肤，避免用力揉搓；④避免在皮肤皱褶处使用粉类制剂（如玉米淀粉或婴儿爽身粉）；⑤避免强烈日晒，建议穿防紫外线衣服；⑥若出现放疗区域皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张等异常表现，应及时至门诊随访。

四、小结与展望

本案例通过精准评估-多学科协作-循证干预，成功控制了急性放射性皮炎进展，但暴露了低学历患者宣教、多学科响应速度等短板。未来需以患者为中心，整合技术、管理、科研资源，构建更高效的放射性皮炎全流程管理体系。

未来需要引入智能化监测技术，试点使用无线温湿度传感器贴附于照射区域皮肤，实时监测局部环境（如出汗、温度升高），通过手机APP推送异常警报，减少人工巡查频次。开展延续性护理，放疗结束后通过互联网+护理服务（如线上随访、上门换药）持续跟踪皮肤愈合情况，尤其对偏远地区患者，避免因交通不便导致护理中断。推动护理科研转化，联合医院科研部门开展放射性皮炎预防性护理的随机对照试验（RCT），验证新型敷料（如水胶体敷料）或中药制剂（如黄连素氧化锌霜）的有效性，形成本土化护理指南。

参考文献

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[10] 王晓丽. 强化营养护理干预对放疗患者放射性皮炎的预防效果探讨[J]. 中国医药指南,2020,18(3):189-190.  

本研究内容为 《 聚焦解决模式在晚期癌症患者家庭照顾者家庭照顾者自我效能的应用研究》单位：江苏省盐城亭湖区人民医院课题 编号为YK-2025234