基层卫生院家庭医生签约服务对老年慢性病管理的影响

刘传轩1 黄燕 2马辛悦2

北京市怀柔区宝山镇社区卫生服务中心1 北京 101400；北京市怀柔区疾病预防控制中心2 北京 101400

摘要：【摘要】目的探究基层卫生院家庭医生签约服务在老年慢性病管理中的应用成效。方法 2025 年 1 月 - 11月纳入我院 100 例老年慢性病患者，依家庭医生签约情况分组（各50 例）。非签约组行常规慢性病管理，签约组在常规管理基础上叠加家庭医生签约...

关键词：

基层卫生院；家庭医生签约服务；老年慢性病；疾病管理；治疗依从性；生活质量

出处：

《中国医学人文》2026年4期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】目的探究基层卫生院家庭医生签约服务在老年慢性病管理中的应用成效。方法 2025 年 1 月 - 11月纳入我院 100 例老年慢性病患者，依家庭医生签约情况分组（各50 例）。非签约组行常规慢性病管理，签约组在常规管理基础上叠加家庭医生签约服务，比较两组干预后治疗依从性、健康知识知晓率及生活质量评分。结果干预后，签约组治疗依从性、健康知识知晓率均显著优于非签约组，生活质量评分明显更高，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论基层卫生院家庭医生签约服务能有效改善老年慢性病患者病情，提升其治疗依从性与健康知识储备，是基层老年慢性病管理的优质模式，具备推广价值。

【关键词】基层卫生院；家庭医生签约服务；老年慢性病；疾病管理；治疗依从性；生活质量

我国人口老龄化持续推进，老年慢性病发病率逐年攀升，据相关规划数据，60 岁以上老年人患病率达 75.8%，高血压、糖尿病等成为影响老年健康的主要公共卫生问题[1]。此类疾病病程久、易复发且并发症多，既给患者带来身心痛苦，也加重家庭与社会医疗负担，基层卫生院作为慢性病管理前沿，服务质量直接关乎患者健康结局[2]。家庭医生签约服务是医改重要举措，通过 “契约式” 医患关系提供全生命周期连续性健康管理，以家庭为单位、需求为导向整合医疗资源，为慢性病患者提供个性化便捷服务，契合老年慢性病管理需求[3]。当前城市社区相关研究较多，但基层卫生院（尤其农村及城乡结合部）针对性研究欠缺，本研究以老年慢性病患者为对象，探讨该服务在基层的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2025 年 1 月 - 11月纳入我院 100 例老年慢性病患者，依家庭医生签约情况分为签约组与非签约组各 50 例。签约组男 28 例、女 22 例，年龄 60-82 岁（平均 68.5±6.3 岁），病程 1-15 年；非签约组男 26 例、女 24 例，年龄 61-83 岁（平均 69.2±6.5 岁），病程 1-14 年。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

非签约组：常规慢性病管理：传统慢性病管理模式以门诊诊疗时的用药、饮食等健康指导为基础，每年为患者提供一次含血压、血糖、肝肾功能等项目的免费体检，患者出现急性症状需自行就诊，医务人员仅对症处理，不开展主动随访与持续干预。

签约组：签约组在常规慢性病管理基础上叠加家庭医生签约服务，核心举措如下：（1）组建由全科医生、护士、公共卫生医师构成的专属团队，提供 “一对一” 精准服务。签约 1 周内，通过上门或院内方式完成涵盖病史、用药史、生活习惯及心理状态的全面评估，结合体检结果制定个性化健康管理计划与血压、血糖控制目标。（2）依据病情严重程度实施分层随访，稳定者每 3 个月 1 次、不稳定者每月 1 次，通过上门、电话或门诊随访监测指标、评估用药依从性、动态调整方案。建立用药档案，纠正不合理用药行为，为老年患者提供用药提醒；定制低盐低脂低糖饮食及温和运动方案，同步开展戒烟限酒、规律作息指导。（3）通过专题讲座、健康手册、微信群等多渠道普及慢性病防治知识，提升患者健康素养；开通双向转诊绿色通道，实现病情加重时向上转诊、稳定后向下回流的连续诊疗，两组均干预 6 个月后评价效果。

1.3 观察指标

治疗依从性：采用自制《慢性病患者治疗依从性量表》评价。

健康知识知晓率：采用自制《老年慢性病健康知识调查问卷》评价。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（x̄±s）表示，组间比较采用 t 检验，组内干预前后比较采用配对 t 检验；计数资料以 [n（%）] 表示，组间比较采用 χ² 检验。以 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2结果

表 1两组患者治疗依从性比较 [n（%）]

组别	例数	完全依从	部分依从	不依从	治疗依从率
签约组	50	32（64.00）	16（32.00）	2（4.00）	48（96.00）
非签约组	50	20（40.00）	19（38.00）	11（22.00）	39（78.00）
P 值					0.012

表 2 两组患者健康知识知晓率比较 [n（%）]

组别	例数	知晓	不知晓	健康知识知晓率
签约组	50	47（94.00）	3（6.00）	47（94.00）
非签约组	50	36（72.00）	14（28.00）	36（72.00）
P 值				0.003