3D打印导板技术辅助关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折及胫骨后外侧平台骨折的手术治疗

[摘要] 目的:验证3D打印导板技术辅助关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折及胫骨后外侧平台骨折手术治疗的有效性。方法：2022年4月至2025年1月，术前通过3D打印技术设计骨折复位及固定通道导板，辅助关节镜下ACL胫骨止点撕脱性骨折并胫骨平台后外侧塌陷骨折复位固定患者7例，男5例，女2例，年龄14-56岁，中位数38岁。受伤到手术时间：2-13d，中位数2d。记录手术时间及出血量，术后随访骨折愈合情况、膝关节功能恢复及并发症发生情况。结果：手术时间：60-180min,中位数120min,出血量：20-100ml，中位数50ml。所有患者均获随访，随访时间9-20月，中位数12月。骨折均愈合，愈合时间11-15周，中位数12周。术后12月，Lysholm膝关节功能评分均高于术前［( 42.00 ± 2.38) 分，t=46.680, P <0.05 ,( 92.43 ± 3.994) 分，t = 61．227，P <0.05，术后患者未出现并发症。结论：3D打印导板技术能够为关节镜手术微创治疗提高精准性，创伤小，恢复快，并发症少，安全有效。

[关键字] 3D打印导板技术,前交叉韧带 ,胫骨骨折 ,关节镜

前交叉韧带( anterior cruciate ligament，ACL) 胫骨止点撕脱骨折是临床上较为常见的一种膝关节运动损伤，往往合并胫骨平台后缘或者后半部分的塌陷骨折［1］。手术目的追求解剖复位、坚强固定、早期活动及微创处理。近年来，关节镜监视下微创内固定已成为治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折的主流手段，越来越多的文章阐述胫骨平台骨折关节镜下辅助治疗，有一定的临床意义。从2022年4月到2025年1月，我们术前通过3D打印技术设计骨折复位及固定通道导板，辅助关节镜下采用高强线联合可吸收螺钉治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折并胫骨平台后外侧塌陷骨折患者7例，并对其临床疗效及安全性经行了观察，现报告如下。

1.临床资料

本组患者7例，均在我院住院治疗的ACL胫骨止点撕脱性骨折并胫骨平台后外侧塌陷骨折患者，男性5例，女性2例，年龄：14-56岁，中位数：38岁。所有患者为闭合性损伤，无肢体神经及血管损伤，合并半月板损伤3例。损伤原因：交通伤4例，运动损伤2例，摔伤1例，受伤到手术时间：2-13天，中位数2d。

2.手术方法 

术前根据骨折CT数据，规划打印骨折模型、设计复位固定通道，关节镜下辅助复位、微创置钉复位固定骨折。首先，关节镜下交叉韧带止点撕脱骨折的复位固定，患者取平卧位，采用常规高位前内及前外侧入路、髌腱正中入路，自膝关节前外侧入路，经前交叉韧带与胫骨骨折块之间，韧带外、后、内侧绕不可吸收外科缝线，体外打结后送入关节腔内。经复位通道定位胫骨“骨床”4：30与7：30点，经胫骨结节水平内侧约1cm处建立4.5mm骨道，经骨道拉出缝线，收紧缝线复位骨折，探查前交叉韧带张力适中，调整线结位置纠正骨折块侧方移位，暂时未收紧打结固定。然后，处理胫骨平台后外侧骨折，按照术前设计的3D打印导板，体位定位及术中透视定位无误后，建立复位通道，关节镜监视下复位骨折，解剖复位后，沿3D导板胫骨排钉方向打入两枚可吸收螺钉。最后，关节镜监视下复位胫骨止点撕脱骨折块，收紧打结缝线。术后伸膝位支具固定。（如图A-H）

3.讨论

ACL胫骨止点撕脱性骨折是特殊类型的ACL损伤，较韧带实质部断裂发生率低，好发在儿童及青少年，相对应的ACL实质部断裂常发生于成人。但是成人ACL胫骨止点撕脱性骨折发生率逐年增加，可能与车祸及运动损伤有关，损伤机制一部分为胫骨旋前损伤［2］。此类损伤除了发生ACL胫骨止点撕脱性骨折外，往往合并胫骨后外侧平台压缩性骨折。

ACL止点撕脱性骨折治疗的目的是骨折解剖复位。治疗原则根据Meyers和Mckeever分型制定［3］，关节镜下骨折复位联合高强线缝合固定已成为治疗 ACL 胫骨止点撕脱骨折的首选方法［4］。

关于胫骨平台后外侧骨折关节镜下辅助治疗，报道前交叉韧带重建定位器定位，利用球囊复位、骨水泥支撑，撬搏复位、硫酸钙填充、挤压钉固定，后方支撑钢板固定或者螺钉固定等方式［5-7］。内固定的方式及方向往往受复位通道的影响，临床报道自前向后锁定钢板螺钉角稳定产生的“排筏效应”对胫骨后外侧平台塌陷骨折起固定作用，后外侧平台骨折多为塌陷骨折及剪力骨折，螺钉对剪力骨折无支撑作用，甚至有可能破坏骨折合页，对后侧皮质把持力度小，固定效果差。胫骨后外侧骨折，由于腓骨头的支持保护作用，靠腓骨侧骨皮质比较完整，由外向内侧置钉，考虑内侧平台骨质致密，这样的植钉方式排筏效果强，但是考虑外后侧解剖复杂，置钉风险较大，往往退而求其次，从而选择改变螺钉固定方向，但是3D打印导板技术可以精确、安全、有效解决置钉安全问题。

3D打印技术可为临床医生提供三维重建、虚拟复位、3D打印模型、个性化模型，进行预手术演练，根据模型了解骨折特点，模拟复位，确定复位通道位置及骨折固定通道位置，打印手术导航模板［8-9］。术中将导板放置于术前规划的手术部位，通过Ｃ型臂Ｘ线机透视确认导板与皮肤贴附匹配良好后，按照导板的引导实现精准定点、定向、定深，完成骨折复位内固定手术操作。从而避免术中多次定位、多次穿刺、多次透视等临床问题，打破传统观念及定性思维模式，实现骨折治疗的“个体化”“微创化”“精准化”，符合当前精准医疗的理念，临床疗效显著。

3D打印导板应用多数为贴骨导板，体外辅助导板的应用有效性受很多因素影响，如患者CT检查时的体位、伤后患处肿胀，术中导板匹配体位与手术体位之间的冲突等问题，其进一步有效性需要临床大样本资料来论证。

参考文献：

［1］ RAMPONI  DR,MCSWIGAN T.Tibial plateau fractures［J］．Adv Emerg Nurs J，2018，40( 3) : 155 －161.

［2］ 赵金忠，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的手术治疗，膝关节重建外科学［M］。河南，河南科学技术出版社，2015，81-84。

［3］ MEYERS M H,MCKEEVER F M．Fracture of the intercondylar eminence of the tibia［J］． J Bone Joint Surg Am，1959，41 － A( 2) : 209 － 222．

［4］ 辜刘伟,周霖,刘德森等.关节镜下不可吸收缝线固定治疗 MeryersⅢ型胫骨髁间嵴撕脱骨折的疗效研究［J］．骨科，2021，12( 4) : 370 － 372。

［5］ Zhangfu Wang,Binbin Zhang, Arthroscopy-assisted surgery:The management of posterolateral tibial plateau depression fracture accompanying ligament injury: A case series and review of the literature［J］journal of Orthopaedic Surgery,28(1)：1-8.

［6］ 李俊,牛和平，邓永等，前叉定位器辅助关节镜微创手术治疗胫骨平台后外侧骨折疗效观察［J］。中国骨与关节损伤杂志，2020，35（10）：1091-1093。

［7］ 赵晓非，邹春雨，米豫飞等，关节镜下高强线联合外排锚钉和挤压螺钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折合并胫骨平台后外侧塌陷骨折［J］。中医正骨，2023，35（1）：70-76。

［8］ Chen B,Zhang Y,Xiao S ,et al. Personalized image-based templates for iliosacral screw insertions: a pilot study [J].Int J Med Robot,2012,8(4):476-482.

［9］ 陆声，辛欣，黄文华等，3D打印骨折手术导板的临床应用进展［J］。J South Med Univ, 2020, 40(8): 1220-1224。