共病1型糖尿病的16岁心境情感障碍女性患者诊疗一例

摘要 目的 探讨青少年1型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus, T1DM）与心境情感障碍共病的临床特征、诊疗难点及多学科干预策略。方法 回顾性分析1例16岁共病T1DM的心境情感障碍女性患者的临床资料，结合国内外相关指南与研究，总结诊疗思路与预后管理要点。结果 患者因“情绪波动伴血糖控制不佳6月，加重2周”入院，经精神科、内分泌科多学科协作，采用药物治疗联合认知行为治疗（CBT）、糖尿病自我管理教育（DSME）及家庭治疗，患者心境症状显著改善，血糖波动幅度缩小，糖化血红蛋白（HbA1c）从9.8%降至7.2%，随访3个月未出现严重复发。结论 青少年T1DM与心境情感障碍共病时，易形成“情绪紊乱-血糖失控”恶性循环，需早期识别共病信号，建立多学科诊疗团队（MDT），实施生物-心理-社会整合干预，同时重视家庭支持与长期随访管理。

关键词：青少年；1型糖尿病；心境情感障碍；共病；多学科诊疗；认知行为治疗

一、病例资料

（一）一般情况

患者女性，16岁，汉族，陕西省渭南市某中学高一学生，胞2行1，下有一小6岁的妹妹。因“情绪波动伴血糖控制不佳6月，情绪低落、兴趣减退2周”于2025年3月12日就诊于渭南市精神卫生中心临床心理病区。患者系足月顺产，生长发育正常，平素性格内向，争强好胜。既往体健，无重大躯体疾病史。家族史：母亲患2型糖尿病5年，规律降糖治疗，血糖控制尚可；父亲及妹妹均体健，无精神疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者5年前（11岁）因“多饮、多食、多尿伴体重下降”就诊于当地医院，确诊为1型糖尿病，予胰岛素皮下注射治疗，初始血糖控制尚可（HbA1c 6.5%-7.0%）。6月前（2024年9月）升入高中后，患者逐渐出现情绪波动，表现为烦躁易怒、焦虑不安，手脚出汗，胸口憋闷喘不上气，曾用刀片划伤自己左手腕部，学习压力大时尤为明显，伴入睡困难、多梦易醒。同期出现血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-12.3mmol/L，餐后2h血糖11.2-15.7mmol/L，偶发低血糖反应，自行调整胰岛素剂量后效果不佳。

2周前（2025年2月28日），患者无明显诱因出现情绪持续低落，对既往感兴趣的绘画、运动均无兴趣，不愿与人交流，课堂注意力不集中，学习成绩较前下降，伴自责自罪，食欲减退，体重1个月内下降3kg，睡眠障碍加重。生气或劳累时胸口憋闷，喘不过气，手脚冰凉出汗，有自杀和杀人的冲动。

（三）体格检查

体温36.4℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大，心肺腹未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。随机血糖10.8mmol/L。

（四）精神检查

意识清晰，定向力完整，接触被动，言语量少，语速缓慢，语音低沉。面部表情平淡，无明显情感反应，谈及血糖控制不佳及学习情况时面露苦恼，存在轻度自责自罪观念。思维连贯，逻辑清晰，无幻觉、妄想等精神病性症状。注意力不集中，记忆力、智能检查未见明显异常。意志活动减退，有自伤行为和自杀他杀的冲动倾向。

（五）辅助检查

1. 实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2h血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白9.8%；肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血常规、血脂均在正常范围；胰岛素自身抗体阳性。

2. 心理测评：抑郁自评量表（SDS）标准分68分（中度抑郁）；焦虑自评量表（SAS）标准分62分（中度焦虑）；儿童抑郁量表（CDI）总分28分（中度抑郁）；自杀风险评估8分（中度风险）；青少年生活事件量表（ASLEC）总分42分（高于常模，主要应激源为学习压力、人际关系）；家庭功能评定量表（FAD）显示沟通维度、情感反应维度得分异常。

3. 其他检查：心电图、胸部X线片、脑电图均未见明显异常；头颅MRI示脑结构无器质性病变。

（六）诊断

1. 精神医学诊断：心境情感障碍（抑郁发作，中度）。

2. 躯体医学诊断：1型糖尿病。

二、诊疗思路与干预方案

（一）诊断依据与鉴别诊断

1. 诊断依据

（1）心境情感障碍（抑郁发作，中度）：患者核心症状为情绪持续低落、兴趣减退，伴随睡眠障碍、食欲减退、体重下降、注意力不集中、自责自罪、自伤自杀冲动等附加症状，症状持续2周以上，严重影响学习与社交功能；SDS、SAS、CDI自杀风险评估测评提示中度抑郁、焦虑，中度自杀风险。

（2）1型糖尿病：患者11岁起病，表现为“三多一少”症状，胰岛素自身抗体阳性，需长期依赖胰岛素治疗，符合1型糖尿病诊断标准；近期HbA1c 9.8%，提示血糖控制差。

2. 鉴别诊断

（1）糖尿病相关精神障碍：糖尿病可导致脑代谢异常，引发情绪问题，但患者情绪症状与血糖波动不完全同步，且抑郁、焦虑症状持续时间长、程度重，超出躯体疾病所致情绪反应范围，故排除。

（2）青少年适应障碍：患者症状虽与升学压力相关，但核心症状以抑郁、焦虑为主，且伴随明显的生物学症状，符合心境情感障碍诊断，而非单纯适应障碍。

（3）甲状腺功能异常：患者甲状腺功能检查正常，排除甲状腺功能减退所致情绪低落。

（二）诊疗难点分析

1. 共病相互影响：抑郁、焦虑情绪可通过神经-内分泌-免疫轴影响血糖调节，导致胰岛素敏感性下降、血糖波动；而血糖控制不佳又会加重情绪紊乱，形成“情绪-血糖”恶性循环。

2. 青少年生理心理特点：16岁患者处于青春期，自我意识强，依从性较差，对糖尿病治疗的抵触情绪可能加重，同时学业压力、人际关系等因素进一步复杂化病情。

3. 家庭支持不足：FAD量表提示家庭沟通与情感支持缺乏，父母对患者情绪问题重视不够，过度关注血糖控制，可能加剧患者心理负担。

（三）干预方案（多学科协作模式）

成立由精神科医师、内分泌科医师、心理治疗师、糖尿病教育护士、营养师组成的多学科诊疗团队，制定“生物-心理-社会”整合干预方案，疗程12周。

1. 精神科药物治疗

考虑患者年龄、共病糖尿病及药物安全性，选择对代谢影响小、副作用温和的抗抑郁药物。予舍曲林（5-羟色胺再摄取抑制剂）起始剂量25mg/d，每周递增25mg，至第3周达治疗剂量75mg/d，维持治疗。用药期间密切监测血糖、肝肾功能及药物副作用，未出现恶心、头痛等明显不良反应，血糖未因药物出现显著波动。

2. 内分泌科降糖治疗

重新评估胰岛素治疗方案，调整为“基础+餐时”胰岛素强化治疗：甘精胰岛素（长效）8U每晚睡前皮下注射，门冬胰岛素（速效）餐前根据血糖值及进食量调整剂量（早8-10U、中6-8U、晚7-9U）。建立血糖监测日志，每日监测空腹、三餐后2h及睡前血糖，每周汇总调整胰岛素剂量。同时予二甲双胍片500mg每日2次口服，改善胰岛素敏感性。

3. 心理治疗

（1）认知行为治疗：每周1次，每次50min，共12次。聚焦患者负性认知，通过认知重构、行为激活等技术，帮助患者建立积极认知，改善应对方式。例如，引导患者将“血糖波动”视为“可调整的问题”而非“自身失败”，制定逐步实现的小目标，通过行为激活提升愉悦感。

（2）家庭治疗：每2周1次，每次60min，共6次。针对家庭沟通不足、情感支持缺乏问题，引导父母关注患者情绪需求，避免过度指责，学习有效沟通技巧，建立家庭支持系统。

（3）糖尿病自我管理教育：由糖尿病教育护士与心理治疗师联合开展，每2周1次，每次40min，共6次。内容包括：糖尿病与情绪的相互影响、血糖监测技巧、胰岛素注射规范、低血糖应急处理、饮食与运动管理等，帮助患者提升疾病管理能力。

4. 营养与运动干预

营养师根据患者年龄、体重、血糖情况及饮食习惯，制定个性化饮食方案：每日热量摄入1800-2000kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%，避免高糖、高脂食物，规律三餐，少量多餐。运动指导：选择轻度至中度有氧运动，每周3-5次，每次30min，运动时间避开胰岛素作用高峰，运动前监测血糖，携带糖果预防低血糖。

三、治疗效果与随访

（一）治疗效果

1. 心境症状改善：治疗4周后，患者情绪低落、兴趣减退症状减轻，睡眠时长增至6-7h，食欲逐渐恢复；治疗8周后，SDS标准分降至52分（轻度抑郁），SAS标准分降至48分（无明显焦虑），自杀风险6分(低风险)；治疗12周后，SDS标准分45分，SAS标准分42分，自杀风险4分。情绪稳定，能正常与同学、家人交流，学习注意力明显改善，班级排名回升至25/50。

2. 血糖控制改善：治疗4周后，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L，餐后2h血糖8.5-11.0mmol/L；治疗8周后，空腹血糖5.8-7.2mmol/L，餐后2h血糖7.5-9.5mmol/L；治疗12周后，HbA1c降至7.2%，无严重低血糖发作。

3. 家庭功能改善：家庭治疗后，FAD量表各维度得分恢复正常，父母与患者沟通频率增加，能主动关注患者情绪与需求，患者对家庭支持满意度提升。

（二）随访情况

治疗结束后随访3个月，患者坚持服用舍曲林75mg/d，血糖监测与胰岛素治疗依从性良好，空腹血糖维持在5.5-7.0mmol/L，餐后2h血糖7.0-9.0mmol/L，HbA1c 7.0%。情绪状态稳定，无抑郁、焦虑复发，能正常完成高中学业，参与班级活动，人际关系和谐。期间因一次考试失利出现短暂情绪波动（SDS标准分50分），经心理治疗师电话随访干预后1周恢复正常。

四、讨论

（一）共病机制分析

1. 神经生物学因素：糖尿病可导致大脑葡萄糖代谢异常，影响5-羟色胺、多巴胺等神经递质合成与释放，而这些神经递质与情绪调节密切相关；同时，长期高血糖可损伤血管内皮细胞，导致脑微循环障碍，加重情绪功能异常。反之，心境障碍患者下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，皮质醇分泌增加，可降低胰岛素敏感性，促进肝糖原分解，导致血糖升高。

2. 心理社会因素：青少年患慢性疾病后，需面对长期治疗、饮食限制、血糖监测等压力，易产生自卑、焦虑、抑郁等情绪；而学业压力、同伴关系、家庭支持不足等因素进一步加剧心理负担，诱发或加重心境障碍。

3. 行为因素：抑郁、焦虑患者往往缺乏动力，导致饮食不规律、运动减少、治疗依从性下降，进而加重血糖控制不佳；而血糖波动带来的不适症状又会影响患者行为表现，形成恶性循环。

（二）诊疗要点总结

1. 早期识别共病信号：对于T1DM青少年患者，若出现血糖控制突然恶化、情绪波动、睡眠障碍、食欲改变、学习成绩下降等情况，需警惕心境情感障碍的可能，及时联合精神科评估，避免漏诊。

2. 多学科协作是关键：共病患者需精神科、内分泌科、心理治疗科、营养科等多学科联动，制定个体化治疗方案，同时关注生物、心理、社会多层面因素，打破“情绪-血糖”恶性循环。

3. 药物治疗的安全性考量：青少年共病患者选择抗抑郁药物时，需优先考虑对代谢影响小、副作用温和的药物，避免使用可能导致体重增加、血糖升高的药物；用药期间密切监测血糖、肝肾功能，及时调整剂量。

4. 心理治疗的重要性：认知行为治疗可有效改善患者负性认知与应对方式，家庭治疗能增强家庭支持系统，糖尿病自我管理教育可提升患者疾病管理能力，三者联合应用可显著提高治疗效果，降低复发率。

（三）案例局限

本案例存在一定局限性：为单病例回顾性分析，样本量小，结论缺乏大样本数据支持；随访时间较短（3个月），长期预后仍需进一步观察；未探讨遗传因素在共病中的作用，未来可开展更大规模的前瞻性研究，深入探索共病机制与优化治疗方案。

参考文献

[1] 中华医学会精神医学分会.中国精神障碍分类与诊断标准（第三版修订本）[M].济南：山东科学技术出版社，2001：87-90.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2022年版）[J].中华糖尿病杂志，2022，14（4）：367-437.

[3] 世界卫生组织.国际疾病分类（第十版）[M].北京：人民卫生出版社，1993：213-215，356-358.

[4] 刘哲宁，陈晋东.心身医学[M].北京：人民卫生出版社，2018：156-162.

[5] 杨宝峰，陈建国.药理学（第九版）[M].北京：人民卫生出版社，2018：324-330.

[6] 中华医学会内分泌学分会.中国1型糖尿病诊治指南（2021年版）[J].中华内分泌代谢杂志，2021，37（10）：861-900.

[7] 王祖承，方贻儒.精神药理学（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2020：458-465.