- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
摘要：目的：分析吸烟对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应用氯吡格雷后的代谢情况及临床预后效果；方法：以回顾性研究的形式选取2022年1月至2023年12月在本院接受治疗的800例STEMI患者，根据是否吸烟将其分为两组，各400例。两组均接受急诊PCI手术治疗及氯吡格雷药物干预，选用血栓弹力图(TEG)分别在PCI术后3d及术后1个月抽取患者空腹静脉血并进行血小板抑制率检测。比较术后1年内患者的心血管不良事件随访结果；结果：PCI术后不同阶段吸烟组的ADP抑制率均高于非吸烟组（P<0.05）。1年内预后随访结果显示，两组在心血管不良事件发生风险上基本一致（P＞0.05）；结论：通过对STEMI患者氯吡格雷合并吸烟对药物代谢作用的影响进行分析，结果显示合并吸烟STEMI患者的血小板抑制率更高，表明吸烟能够一定程度上增强氯吡格雷的抗血小板作用，但对心血管不良事件发生率作用不明显。
关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；氯吡格雷；抗血小板；吸烟；预后
急性心肌梗死作为临床上常见的心血管疾病，具有较高的致死风险，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）属于常见类型[1]。近年来，伴随着人口老龄化加剧、生活习惯改变、生活环境变化等多因素的影响，STEMI发病率呈现出一定上升趋势，成为影响中老年人身体健康的重要因素。多项临床研究结果证实，STEMI发病与血小板过度聚集、动脉粥样硬化斑块破裂有着较大联系，而氯吡格雷作为常用的抗血小板聚集药物，其通过与血小板表面的P2Y12受体进行结合，能够有效降低二磷酸腺苷（ADP）活性以抑制血小板[2-3]。吸烟作为诱发血管粥样硬化的独立危险因素，在吸烟过程中尼古丁成分会引入到人体内，成为肝药酶CYP1A2的诱导剂，而氯吡格雷作为前体药物，需要经过肝药酶氧化作用来发挥出药效。在氯吡格雷代谢活化过程中，其中两步氧化作用都需要CYP1A2的参与，这意味着吸烟会一定程度上影响到氯吡格雷的氧化代谢作用。当患者合并吸烟史时，能够实现尼古丁与氯吡格雷的相互作用而增加药物代谢，提升氯吡格雷的抗血小板作用[4]。但目前对于STEMI合并吸烟患者在服用氯吡格雷时的代谢作用研究较少，据此本研究通过分析吸烟对STEMI患者服用氯吡格雷的代谢及临床预后进行分析，以期为临床用药提供借鉴。
1 资料与方法
1.1一般资料
根据研究目的及方法，以回顾性研究的形式选取2022年1月至2023年12月在本院接受治疗的800例STEMI患者，根据是否吸烟将其分为两组，各400例。判定标准：入院前2周内一直保持吸烟且吸烟数量≥10 支／日者纳入吸烟组；入院前从未吸烟或戒烟达1年者定义为非吸烟组。患者基础资料中各数据均衡，具有可比性（P＞0.05），见表1。符合医院伦理委员会的相关标准。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI治疗的患者；②对研究选用药物氯吡格雷不存在禁忌症；③PCI术前和术后均严格按要求服药；④患者均为首次发病且在12h内就诊；⑤患者及家属对本研究表示知晓，自愿参与并签署知情同意书。
排除标准：①1年内合并出血性疾病史的患者；②伴有慢性血液系统疾病、肝肾功能异常或恶性肿瘤等其他严重躯体疾病的患者；③心功能分级为Ⅳ级者；④血小板计数明显异常者（＞400×109/L或＜70×109/L）；⑤1年内合并深静脉血栓病史的患者；⑥发病至就诊时间＞12h；⑦研究依从性不佳或因多种原因中途退出者。
1.3方法
两组患者在入院后均实施常规对症治疗，如吸氧、镇静、降压等，并选用急诊PCI术进行治疗。术前及术后均选用硫酸氢氯吡格雷片进行干预，生产厂家为乐普药业和股份有限公司，批准文号为国药准字H20123116，规格为75mg。急性心肌梗死行急诊PCI术负荷量给予600mg后，以75mg/次，1次/d的频率长期规律服药。分别在PCI术后3d、7d、1个月及3个月，于空腹状态下采集患者的外周静脉血液样本，剂量控制在3mL。选用浓度为3.2%的柠檬酸钠进行常规抗凝处理，室温下静脉10min后送往实验室进行检验，离心转速控制在1500r/min，离心时间控制在3min。而后将含有血小板的血浆放置在37℃的环境下进行孵育，以二磷酸腺苷作为激动剂，置入到标本后与P2Y12受体进行结合，评估其反应程度，测定二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率。选用美国Haemo-scope公司提供的血栓弹力图(TEG)凝血功能分析仪、高岭土(含1% Kaolin 液)、花生四烯酸（AA）试剂、二磷酸腺苷试剂、激活剂等进行检验。选用P2Y12反应单位来评估患者的氯吡格雷抗血小板作用，当其＞230时表示患者伴有氯吡格雷抵抗，并利用血栓弹力图仪来测定不同组别患者的氯吡格雷对血小板的抑制率。患者出院前，以微信或电话的形式为患者保持联系，并于1年后随访调查患者出现心血管不良事件（MACE）的发生率，以此作为临床预后的判定指标。
1.4统计学方法
通过SPSS19.0完成所有统计学处理，P<0.05表示差异有统计学意义。计量资料结果符合正态分布且方差齐性以(x̄±s)表示，采用t检验或方差分析; 计数资料以(%) 表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1基线资料比较
两组在各项基线资料上差异不显著（P＞0.05）。见表1：
表1：比较两组患者的基线资料[n（%）/x̄±s]
项目 | 非吸烟组（n=400） | 吸烟组（n=400） | χ2/t | P | ||
年龄（岁） | 62.32±3.64 | 63.11±3.11 | 0.382 | 0.625 | ||
性别 | 男 | 300（75.00） | 330（82.50） | 1.681 | 0.195 | |
女 | 100（25.00） | 70（17.50） | ||||
BMI指数（kg/m2） | 24.15±1.71 | 24.39±2.22 | 0.589 | 0.378 | ||
发病至就诊时间（h） | 2.65±0.36 | 2.83±0.32 | 0.489 | 0.532 | ||
心脏病家族史 | 有 | 50（12.50） | 60（15.00） | 0.264 | 0.608 | |
无 | 350（87.50） | 340（85.00） | ||||
高血压病史 | 有 | 300（75.00） | 310（77.50） | 0.173 | 0.678 | |
无 | 100（25.00） | 90（22.50） | ||||
糖尿病史 | 有 | 100（25.00） | 120（30.00） | 0.627 | 0.428 | |
无 | 300（75.00） | 280（70.00） | ||||
总胆固醇（mmol/L） | 4.58±1.52 | 5.11±2.02 | 1.541 | 0.353 | ||
高密度脂蛋白（mmol/L） | 0.98±0.22 | 0.95±0.21 | 0.782 | 0.278 | ||
低密度脂蛋白（mmol/L） | 2.88±1.12 | 3.04±0.97 | 0.489 | 0.589 | ||
尿酸（μmol /L） | 336.23±88.94 | 349.29±83.53 | 0.823 | 0.192 | ||
肌酐（μmol /L） | 86.31±54.59 | 78.82±32.25 | 0.378 | 0.575 | ||
血小板计数（×109/L） | 199.02±62.89 | 205.29±75.34 | 0.527 | 0.189 | ||
2.2血小板抑制率比较
PCI术后不同阶段吸烟组的ADP抑制率均高于非吸烟组（P<0.05）。见表2：
表2：比较两组患者的血小板抑制率（%，x̄±s）
组别 | 例数 | PCI术后3d | PCI术后7d | PCI术后1个月 | PCI术后3个月 |
吸烟组 | 400 | 72.93±22.56 | 75.23±21.53 | 76.65±24.36 | 76.84±22.62 |
非吸烟组 | 400 | 68.64±26.24 | 69.89±23.55 | 71.14±22.88 | 71.82±21.31 |
t | 2.479 | 3.347 | 3.297 | 3.231 | |
P | 0.013 | 0.001 | 0.001 | 0.001 |
2.3预后随访结果比较
1年内预后随访结果显示，两组在心血管不良事件发生风险上基本一致（P＞0.05）。见表3：
表3：比较患者1年内心血管不良事件发生率（n,%）
组别 | 例数 | 复发心绞痛 | 急性心肌梗死 | 严重心律失常 | 心力衰竭 | 总发生率（%） |
吸烟组 | 400 | 18（4.50） | 11（2.75） | 19（4.75） | 11（2.75） | 14.75 |
非吸烟组 | 400 | 9（2.25） | 14（3.50） | 12（3.00） | 8（2.00） | 10.75 |
χ2 | 0.719 | |||||
P | 0.396 |
3 讨论
在2023年中国成人烟草调查报道中显示，中国男性吸烟率位居世界首位，其中≥15岁人群吸烟率能够达到27.7%[5]。而吸烟在多项研究中被证实属于动脉粥样硬化的风险因素之一，伴随着冠心病发病率的逐渐升高，使得STEMI发病率处于较高水平。PCI手术治疗在STEMI患者干预中得到广泛应用，术后需要服用抗血小板药物以防止血栓复发。既往研究中证实，不同患者在氯吡格雷用药过程中的代谢作用存在差异[6]。考虑到吸烟对STEMI发病的影响，研究将吸烟作为影响氯吡格雷代谢的一大因素，探究吸烟者与非吸烟者在氯吡格雷代谢及与临床预后上的差异。
结果显示，在两组基线资料保持一致的基础上，吸烟组在PCI术后不同阶段的血小板（ADP）抑制率上均高于非吸烟组，表明STEMI合并吸烟患者在氯吡格雷治疗期间对于血小板的抑制效果更佳，显示出吸烟能够一定程度上增强氯吡格雷的抗血小板作用。究其原因，氯吡格雷属于代表性的抗血小板药物，其能够实现对ADP与血小板结合的针对性抑制，改善血小板过度聚集的问题。但氯吡格雷属于无活性前体药物，其作用于人体前需要通过体内特定机制活化代谢，以此来发挥出药效。当STEMI患者服用氯吡格雷后，经由肝脏大部分被羧酸磷脂酶所分解，小部分被肝P450酶系代谢成硫醇而具备活性。氯吡格雷必须经由CYP1A2等肝450酶系所激活，而烟叶中含有的多环芳香烃能够实现对CYP1A2的有效激活，从而增强患者对肝P450酶系的作用，实现对氯吡格雷抗血小板作用效果的增强[7]。其次，烟草中含有的尼古丁成分，其能够促进血管内皮细胞及巨核细胞表层 P2Y12受体的表达水平提升，为氯吡格雷作用提供靶点，从而推动药效增强。吸烟者还能够一定程度上增加对血小板表层P2Y12受体的结合作用，并通过对CYP亚型进行阻碍，推动CYP1A2等因子表达水平的提升，使得氯吡格雷从无活性的前体药物向活性产物转化。而吸烟本身就可能导致体内血小板出现急性聚集，通过服用氯吡格雷后增强对抗血小板的作用，本身也是对吸烟者凝血功能失衡的一种补偿，这表明是否吸烟可能导致STEMI患者在血栓发生作用机制上存在一定差异，相较于非吸烟者，吸烟者在服用氯吡格雷后对于血栓的调节作用更显著[8]。而在预后心血管不良事件比较中，两组基本一致，说明是否吸烟对于STEMI患者在服用氯吡格雷后的安全性基本一致。一方面可能是因为本研究纳入的样本量有限且预后随访时间较短，使得个体差异性不显著而影响到随访结果。另一方面，吸烟本身作为心血管疾病的风险因素，长期吸烟对于心血管系统的危害可能会抵消对氯吡格雷的药物增强作用，导致两组预后结果基本一致。
综上所述，STEMI合并吸烟患者服用氯吡格雷后的血小板抑制率更高，需要医师在临床用药中结合患者是否有吸烟史合理用药，保障用药效率及安全性。
参考文献
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[6]徐书灿,黎叶飞,张永林,等. 氯吡格雷联合替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者OCT指标的影响[J].中国药业,2024,33(15):95-98.
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[8]张楠楠,韩晓燕,孙玉洁,等. 血栓弹力图评估阿司匹林及氯吡格雷对冠心病PCI术后患者的应用效果[J].中国煤炭工业医学杂志,2023,26(06):616-620.
课题名称：急性ST 段抬高型心肌梗死患者氯吡格雷抗血小板作用与吸烟状态的相关性研究
立项单位：揭阳市人民医院
编号：4452024044
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