临床药师参与关节外科围术期疼痛管理的工作模式构建与实践

摘要 目的 在我院关节外科构建有临床药师参与围术期疼痛管理的工作模式。方法：将临床药师纳入关节外科的医疗团队中，负责为围术期患者提供全程的疼痛管理服务。临床药师通过查阅患者的病史，评估其疼痛的性质和严重程度，同时结合镇痛药物的特性，提供药学建议，协助医生设计个性化的药物使用方案，并对用药情况进行监测，以提升围术期疼痛管理的质量。结果：临床药师凭借其药学专长，为关节外科手术患者的镇痛方案提出建议，提升了用药的安全性和有效性，增进了患者对术后疼痛管理的满意度和治疗信心。结论：在术后急性疼痛管理团队中融入临床药师，可以优化镇痛药物的应用，促进患者术后快速恢复，成为一种值得推广的临床药学服务方式。

【主题】：临床药师；急性疼痛管理团队；药学监护；加速康复

疼痛是骨科患者面临的最常见问题。关节外科是以治疗各种骨关节病为主的科室，由于手术创伤大，术后疼痛程度较高，30% ~ 60%的患者尽管在术后接受了常规镇痛治疗，仍会出现中到重度的疼痛[1]。另有研究发现[2]，术后急性疼痛控制不佳与镇痛药物研发不足有关可能性较少，而受镇痛药物使用和镇痛方案不规范及疼痛管理混乱有关可能性较大。近年来，随着加速康复外科（ERAS）的迅猛发展，高质量的术后疼痛管理越来越受到重视。规范化疼痛管理是加速康复外科的先决条件，同时也是加速康复外科的重要组成部分[3-4]。临床外科医师手术工作繁重，对于特殊人群镇痛方案制定、患者健康宣教、药物镇痛疗效评价和药物不良反应监护等方面工作较难全面兼顾，构建临床药师参与术后急性疼痛管理（APS）工作模式，临床药师可协助医生制定个体化镇痛方案，加强健康宣教增加患者疼痛管理认识，及时发现药物不良反应并协助医生处理，提高围术期患者疼痛管理有效率[5]。本文总结了临床药师在骨关节外科中疼痛管理的实践方法，并通过案例分析来评估他们的影响力，旨在提升患者在手术前后疼痛控制方面的满意度[6]。

1 围术期疼痛管理的工作模式

1.1术后急性疼痛管理团队的组成和职责分配：该团队由关节外科医生、护理人员和疼痛专业临床药师构成。责任分配：① 医生的职责包含对患者进行疾病诊断，拟定手术策略，以及制定术后恢复计划。②临床药师的任务包含帮助医生设计个性化疼痛管理计划，进行健康宣教，评估镇痛药疗效，并监测药物的不良反应等方面。③护士负责关节外科围术期患者日常护理，并与临床药师共同制定操作性强、能体现关节外科特性的同质化疼痛评估方法和流程[7]。

1.2术前全面评估：临床药师对新入院病人进行疾病史、过敏史、药物联合使用以及药物不良反应史的采集，全面评估疼痛管理中的用药风险。对存在风险的患者，药师向医生提出合理用药建议，并制定个性化药学监护方案，例如，针对有低血压史的病人在术后的镇痛方案选择上。

1.3术前教育：药师负责讲解疼痛评估及镇痛药使用，包括评估疼痛评分的方法、其重要性及如何正确对待镇痛药物治疗。此教育旨在帮助患者更好地理解和配合围术期的疼痛管理策略[8]。

1.4术后阶段包括：使用自控镇痛泵的监测、动态评估疼痛程度、用药监护、康复指导以及出院前的用药和康复教育。

1.5围术期疼痛管理工作模式流程图见图1

图 1　围术期疼痛管理工作模式流程图

Figure 1 Flow chart of perioperative pain management work model

2 关节外科围术期患者药学监护实践

临床药师参与制定围术期患者的镇痛计划，并对镇痛药物的效果和副作用进行药物监测，这是他们在术后疼痛管理中扮演的重要角色。了解各种镇痛药物的特点，并依据预防性镇痛、按时给药以及多模式镇痛等策略进行术后疼痛管理[9]。

2.1 参与治疗评估与监测，减轻药品不良反应

案例1一名72岁女性患者入院后接受了“右膝关节置换术”。术后予配方为奥赛利定+氟比洛芬酯+氟哌利多+昂丹司琼自控镇痛泵治疗，同时予口服普瑞巴林胶囊进行镇痛。术后恢复良好，可下床进行康复训练，但在手术5天后患者表示感到剧烈的头晕感，仿佛四周都在旋转，晚上无法入睡，亦无法下床进行康复训练。临床药师在翻查病历和用药记录后，不排除患者的头晕症状可是普瑞巴林的副作用。普瑞巴林是一种钙离子通道调节剂，主要靶向电压依赖性通道的 α2δ 亚单位。通过这种作用机制，普瑞巴林能够抑制谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质的分泌，从而发挥镇痛作用[9]。普瑞巴林常见的副作用包括与剂量相关的头晕和嗜睡。临床药师宣教患者及其陪护做好防止跌倒的措施，并建议医生停用普瑞巴林胶囊，改用口服塞来昔布胶囊镇痛，同时加用氟桂利嗪胶囊以减少头晕的症状。医生接受了药师的建议，在患者停用普瑞巴林胶囊后，第二天患者头晕症状得到缓解，疼痛控制良好，没有出现其他不适反应。

2.2 开展患者用药教育，提高患者用药依从性

部分患者由于对镇痛药缺乏正确认识，认为镇痛药物有较多副作用，如担心药物成瘾和对肝肾功能的影响较大，因此心理抗拒使用镇痛药物[6]。此外，也有患者在疼痛得不到有效缓解时，会自行增加止痛药的种类或剂量。在进行药学查房时，临床药师通过用药教育和药学查房，鼓励患者真实表达他们的疼痛以及治疗的体验，从而减轻患者的疑虑，纠正常见的用药误解，帮助患者合理使用药物，减少潜在的用药风险，提高他们对疼痛管理的满意度。

案例2一名14岁男性患者，因“右膝ACL损伤”住院接受治疗。住院后进行了“膝关节镜前交叉韧带重建术”，术后予配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯+昂丹司琼+氟哌利多自控镇痛泵镇痛。手术结束后六小时，患者感觉中等程度疼痛，VAS评分为5分，予加用注射曲马多0.05克肌肉后，疼痛程度减轻，评分降至3分。但在次日的临床药师查房时，患者诉晚上右侧腿部有麻木感，感觉似无数蚂蚁叮咬，无法入睡，但没有及时告知医护人员。临床药师重新审核医嘱，不考虑患者的不适与药物有关。在与患者及其家属交流后发现，可能患者因即将面临中考，对使用镇痛药物可能引发的不良反应感到担忧，进而对镇痛药物有抵触心理。临床药师向患者科普镇正确使用痛药物的知识和真实反馈疼痛评估重要性后，患者的焦虑情绪得到了缓和，其后按医嘱准时服用药物，术后第三天术侧麻痹的不适感缓解，无其他不适。

APS团队由医师、药师和护士组成，作为负责急性疼痛管理的小组，专注于围手术期的患者照护，旨在最大程度降低术后遗症，进而加快患者的康复速度。临床药师的介入可以显著增强医护工作者对药物合理使用的关注，从而降低药物相关不良反应的概率[10-11]。

3.结语

目前，APS团队在镇痛药物的使用和管理方面存有不足之处。临床药师的参与通过以下几个方面优化术后镇痛管理：首先，加强医护人员的疼痛评估的同质化培训。这将提高对患者疼痛评分的准确性，更及时地反映患者真实的疼痛程度，同时协助医生根据病人的具体情况进行个性化的药物调整。② 药师负责审核医师的医嘱，确保围术期药物使用的合理性，从根本上防止因药物相互作用导致的不良反应。③药师进行药学查房，为手术过程中的患者或术后患者提供镇痛药物的教育，以减轻他们的恐惧心理，鼓励其积极配合医生进行康复治疗，从而提高用药的依从性[12]。与此同时，引导患者注意自身异常状况，并及时报告给医生进行处理，以减少副作用的出现，缩短住院时长，提高患者围术期疼痛管理的满意度。

综上所述，将临床药师纳入术后急性疼痛管理团队，有助于提升患者的疼痛管理效率，加快术后康复过程，是一种具推广价值的临床药学服务模式[13-14]。

参考文献

[1]中国康复技术转化及发展促进会, 中国研究型医院学会, 中国医疗保健国际交流促进会, 等. 中国骨科手术加速康复围手术 期疼痛管理指南[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12( 12): 929-938.

[2]Pathmawathi Subramanian DHSci, MEd, BSc Nsg (Hons),Suguna Ramasamy RN, BSc Nsg (Hons),Kwan Hoong Ng PhD (UM), MSC (UK), BSC (UM),Karuthan Chinna PHD, MSc, BSc Ed,Roshaslina Rosli BBiomedSc, DMLT. Pain experience and satisfaction with postoperative pain control among surgical patients[J]. International Journal of Nursing Practice,2016,22(3).

[3]Tan M, Law LS, Gan TJ. Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways [J]. Can J Anaesth, 2015,62(2):203-218.DOI:10.1007/s12630-014-0275-x.

[4]Williams AC, Craig, KD. Updating the definition of pain. Pain,2016, 157(11):1 

[5]邹思璐,刘丽英,华华.ERAS理念下临床药师在关节置换术后镇痛治疗管理中的作用[J].药品评价, 2023, 20(9):1145-1148.

[6]张晅,陈春玲.临床药师参与关节外科患者疼痛管理的工作模式构建及药学监护实践[J].中南药学, 2021.DOI:10.7539/j.issn.1672-2981.2021.01.026.

[7]成人手术后疼痛处理专家共识（2017）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9).

[8]Tim Tran, Ford James, Hardidge Andrew, et al. Evaluation of a post-discharge pharmacist opioid review following total knee arthroplasty: a pre- and post-intervention cohort study[J]. International Journal of Clinical Pharmacy, 2022, 44(6):

[9]临床药师术后疼痛管理指引[J].今日药学, 2019(4):217-226.

[10]陈霞*.加速康复下药师参与膝关节置换术疼痛管理的效果研究[J].国际临床研究杂志, 2024(5).

[11]CHOI Y S, KIM T W, CHANG M J, et al. Enhanced recovery after surgery for major orthopedic surgery: a narrative review[ J]. Knee Surg Relat Res, 2022, 34(1): 8.

[12]曹烨君,张明珠,樊友亮,等.疼痛专业临床药师参与骨科镇痛药学监护的分享[J].中国药师, 2019, 22(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1008-049X.2019.04.030.

[13]杨黎、郭凯文、陈明侩、马登磊、沈江华、张兰.临床药师在关节置换术后患者药物镇痛治疗管理中的作用与效果[J].临床药物治疗杂志, 2020, 18(10):5.DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2020.10.011.

[14]杨黎、郭凯文、陈明侩、马登磊、沈江华、张兰.临床药师在关节置换术后患者药物镇痛治疗管理中的作用与效果[J].临床药物治疗杂志, 2020, 18(10):5.DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2020.10.011.