多重慢病老年衰弱患者连续性护理服务体系的构建

张颖刘红（通讯作者）

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院干部病房一科山东济南 250031

摘要：摘要：目的：探讨构建多重慢病老年衰弱患者连续性护理服务体系的效果，并评价该体系在改善护理满意度、降低并发症发生率及提升生活质量方面的作用。方法：选取本院于203年2月—2024年5月收治的60例多重慢病老年衰弱患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组...

关键词：

多重慢病；老年衰弱；护理服务体系

出处：

《医药界》2025年11期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

摘要：目的：探讨构建多重慢病老年衰弱患者连续性护理服务体系的效果，并评价该体系在改善护理满意度、降低并发症发生率及提升生活质量方面的作用。方法：选取本院于203年2月—2024年5月收治的60例多重慢病老年衰弱患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和实验组，各30例。对照组采取常规护理，实验组在此基础上加上连续性护理服务。比较两组护理满意度、并发症发生率和生活质量评分变化情况。结果：实验组的护理满意度明显优于对照组；实验组的总体并发症发生率明显低于对照组；护理之后，实验组的各个生活质量维度分数均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：建立系统、多阶段衔接的连续性护理服务体系，可提高老年衰弱患者多重慢病的护理体验，降低老年衰弱患者并发症的发生率，提高老年衰弱患者的生活质量，该模式有很强的临床推广价值。

关键词：多重慢病；老年衰弱；护理服务体系

由于人口老龄化速度加快，多重慢病和衰弱成了老年群体最突出的健康问题之一。多重慢性病患者常常疾病负担重、功能下降快、医疗需求复杂，而衰弱状态又使患者的生理和心理压力耐受力降低，导致再入院率、并发症发生率明显升高，给患者的生活质量造成深远的影响^[1]。传统的医疗服务模式是以住院护理为主，出院以后缺少持续性的管理，患者无法得到系统、连续、全面的健康支持。近些年来，连续性护理观念在慢病经营范畴渐渐引起重视，旨在重视医疗机构、家庭以及社区之间的交流配合，达成跨时空、跨阶段的整体护理^[2]。因此，创建一个适合于多种慢性病老年衰弱患者连续性护理服务模式，有重要的临床意义。

1资料与方法

1．1一般资料

本研究选取203年2月-2024年5月期间本医院所收治的60例多重慢性病老年衰弱患者，用随机数字表法分成对照组和实验组，各30例。对照组男16例、女14例，年龄65～87岁，平均年龄为（75.3±5.8）岁；实验组男15例、女15例，年龄66～88岁，平均年龄为（74.9±6.1）岁。两组患者在性别构成、年龄、主要慢病类型（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）和衰弱程度评分方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准①年龄≥65岁；②经过评估符合衰弱或者前衰弱状态；③明确诊断至少两种以上慢性疾病；④认知功能可以配合随访；⑤知情同意并签署同意书。

排除标准：①合并恶性肿瘤终末期、严重精神障碍或者急危重症；②近期（3个月内）参加其它干预研究；③随访可能中断或者资料不完整者。

1.2方法

对照组患者用本医院的常规护理模式。入院后由责任护士完成基本生命体征监测、病情观察及基础健康教育，饮食指导、用药提醒、基础疾病管理、一般康复指导^[3]。对患者的慢性病情况进行常规检测，包括血压、血糖、呼吸功能、心功能等，在病情发生变化时及时告知主管医师进行调整。护理过程中给予用药指导，强调按时服药、遵医嘱的重要性，在出院前进行常规出院宣教，包括疾病知识、复诊时间、注意事项。

实验组除常规护理外还实行多专业协作的连续性护理服务。该体系包含住院期、出院过渡期、社区-家庭随访管理三个部分，目的在于塑造起院内与院外彼此衔接、贯穿始终的护理管理链条。

（1）住院期连续护理准备和综合评估：入院以后由连续性护理团队介入，责任护士、专科护士、康复师、营养师、心理咨询师。团队对患者进行多维度评估，包含衰弱程度、慢病负荷、营养状况、跌倒风险、用药依从性、功能状态和社会支持系统等内容，形成个体化护理档案^[4]。根据评估结果来制定住院期间护理计划和出院后延续护理方案，提前发现高风险并发症并采取预防措施。

（2）出院过渡期流程化管理：出院前专科护士给患者进行系统的出院指导，内容有疾病管理、药物配伍、用法观察、家庭康复锻炼、安全用药风险、防跌倒措施、营养调节、心理应对方法^[5]。护士通过“出院准备评估表”来判断患者及家属的执行能力，对理解有困难或者依从性差者进行重点指导。出院当天连续性护理团队制定随访计划，48小时内进行第一次电话随访，了解患者对用药及康复计划的掌握情况，及时纠正错误，排除早期并发症风险。

（3）居家和社区阶段连续性的随访管理：出院后连续性护理主要依靠电话随访、线上健康管理平台和必要时的上门护理三种方式^[6。电话随访按1周、1月、3月进行，重点监测患者慢病控制情况、症状变化、生活能力及心理状态。对有营养不良、呼吸困难、运动功能下降等风险的患者，康复师指导患者进行个体化的家庭康复训练，包括平衡训练、耐力训练、肌力训练等。营养师根据患者体重变化和实验室检查来制定动态的营养支持方案。心理咨询师定期对情绪进行评估，必要时进行心理疏导来减少焦虑、抑郁等情绪问题。

（4）健康管理档案及多专业协作：连续性护理过程中所有的随访数据均被实时记录到电子健康档案中。护理团队每月召开病例讨论会，对病情复杂或者康复停滞的患者进行跨专业会诊，保证护理方案的持续优化^[7。向家庭照护者提供血压血糖的正确测量、危险信号的识别、患者安全移动、压疮预防等技能培训，提高家庭支持能力。

（5）对突发状况早期干预和再入院预防：建立“早期预警与干预机制”，当患者出现气促加重、水肿、晕眩、急性疼痛、用药不良反应等任何情况时，护士在24小时内响应，必要时联系医生远程指导或送医，避免延误，减少不必要的再住院^[8。

1.3观察指标

（1）护理满意度评价

护理满意度使用我院统一制定的满意度调查表，在患者出院后一周内通过电话访问完成，最终结果按照以下三级指标统计，①十分满意：对护理服务的各方面都认可，护理干预完全满足需求。②部分满意：对护理服务基本认可，但有些方面存在小的不足。③不满意：对护理服务体验不好，认为多方面没有达到期望。以十分满意+满意为总体满意度，计算两组间的比较差异。

（2）并发症发生率

包括压疮、跌倒或坠床、呼吸道感染等指标。

（3）生活质量评分：使用SF-36生活质量量表来评价干预前、干预1个月和干预后3个月的生活质量。评估内容包括生理功能、角色生理、身体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感角色、心理健康这八个维度。各个维度的评分范围是0-100分，分数越高表明生活质素越好。比较两组干预前后评分改变情况以及改善程度。

1.4统计学方法

用SPSS23.0处理数据,计量资料以(±s)表示、用t检验,计数资料以(%)表示、用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1护理满意度对比

经数据对比得知，实验组患者各项指标显著优于对照组，P＜0.05，见表1

表1两组患者护理满意度对比（n%）

组别	例数	十分满意n(%)	部分满意n(%)	不满意n(%)	总满意度n(%)
对照组	30	15（50.00）	9（30.00）	6（20.00）	24（80.00）
实验组	30	20（66.67）	9（30.00）	1（3.33）	29（96.67）
χ²					4.043
P					0.044

2.2两组患者并发症发生率对比

经数据对比得知，实验组患者各项指标显著优于对照组，P＜0.05，见表2

表2两组患者护理满意度对比（n%）

组别	例数	压疮n(%)	跌倒/坠床n(%)	呼吸道感染n(%)	总并发症n(%)
对照组	30	3（10.00）	2（6.67）	4（13.33）	9（30.00）
实验组	30	1（3.33）	0（0.00）	2（6.67）	3（10.00）
χ²					4.322
P					0.037

2.3两组患者生活质量评分对比

经数据对比得知，干预后实验组患者生活质量评分显著优于对照组，P＜0.05，见表3

表3两组患者生活质量评分对比(±s)

组别	例数	干预前（分）	干预1个月（分）	干预3个月（分）
对照组	30	55.8±6.9	61.2±7.4	64.5±7.0
实验组	30	56.1±7.1	68.9±6.5	75.8±6.2
t		0.238	2.62	3.04
P		0.812	0.012	0.006

3讨论

从上述的研究结果得知，经护理之后实验组患者满意度显著高于对照组，实验组患者总满意度为96.67%，显著高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。连续性护理服务模式可以改善多重慢病老年衰弱患者护理体验。传统的护理主要在住院期间进行，患者获取的信息较少，出院后的管理依赖性很强，因此对护理服务的整体感受大打折扣。而连续性护理通过住院期间的评估、出院指导、随访干预、健康教育、家庭支持等一系列措施，使患者在整个疾病管理周期内都处于稳定的护理联结感中，大幅提高了护理的可及性、连续性。

实验组总并发症的发生率为10.00%，与对照组的30.00%相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明连续性护理在预防并发症方面有显著作用。多重慢性病老年衰弱患者因为机体储备功能降低、运动能力差、营养状况不好、自我照顾能力差，更容易发生压疮、跌倒、感染等事件。对照组只做常规护理，出院以后的风险监测不够，家庭照护者缺少专业的指导，所以并发症的发生率偏高。相比实验组住院期即进行风险评估，出院后通过电话随访、康复指导、居家安全评估、营养教育等手段对患者进行持续的观察，可以提前发现危险信号并及时进行干预。除此之外，多学科协作模式加强了营养师、康复师、专科护士的联合行动，使得压疮预防、跌倒管理和感染控制等措施可以有条不紊地进行。

根据SF36量表测评结果得知，在实验1个月、3个月之后，实验组的生活质量明显好于对照组，差异有统计学显著性（P＜0.05）。连续性护理对于生活质量的改善作用表现在各个方面，生理功能、心理状态、社会活动以及活力水平等都会有所提高。多重慢病老年衰弱患者在疾病治疗过程中常常会遭遇身体机能降低、情绪压力增大、社会参与度下降等状况，连续性护理依靠长时间的健康教育、个性化康复训练、营养支持以及心理疏导等一系列手段，促使患者慢慢改善功能，提升自我效能感。除此之外还有远程随访、上门服务、家庭照护者培训等手段，使患者居家期间得到连续的支撑，减轻疾病不确定感引发的焦虑，提升应对疾病的信心。