从肝郁脾虚论治痤疮

摘要：痤疮系皮肤科最常见疾病，大多数学者将其中医证型归纳为4种：冲任不调、肺经风热、湿热蕴结、痰瘀互结。临证所见肝郁脾虚致病的病机则常被忽视。本文提出中医治疗痤疮应该在辨证论治的基础上，注重从健脾疏肝的方法入手。

关键词：痤疮；肝郁脾虚；健脾疏肝

    痤疮是一种累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期，因此也被称为“青春痘”，中医学称之为“粉刺”、“酒刺”、“肺风粉刺”。痤疮多发生在面部和胸背等皮脂溢出部位，常表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕[1]。针对痤疮的治疗，历代医家多以调摄冲任、宣肺清热、清热利湿、化痰祛瘀等法为主。本文从调理肝脾入手对治疗痤疮的理论依据及临证心得论述如下。以期引起共鸣，提高痤疮的临床疗效。

1.从肝郁脾虚论述痤疮的病机

    关于痤疮的病因,祖国医学文献中就有精辟论述。早在《内经》中，对痤疮的形成就有较详细的论述，《素问·生气通天论》说，“汗出见湿，乃生痤疿”，“劳汗当风，寒薄为查皮，郁乃痤”。可见古人认为此病多因寒邪、热邪、风邪、湿邪郁于肌表，闭塞经络，阻滞肌肤，脂凝邪聚而致。现代医学认为，痤疮是一种多因素疾病，主要因为雄性激素和皮脂腺分泌增多；痤疮丙酸杆菌等微生物大量繁殖；毛囊皮脂腺导管异常角化；刺激毛囊引起炎症；还与遗传、免疫，使用化妆品，饮食刺激和内分泌紊乱有关[2]。中医学理论认为肝主疏泄、主藏血，且肝气畅达有助于后天脾胃化生气血，如《血证论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”。脾主运化、主统血，所化精微物质内养五脏六腑，外养皮肤筋肉，即《素问·玉机真藏论》所言“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。且肝性主升主动，喜条达而恶抑郁；脾气主升，喜燥恶湿。若长期心情抑郁,则易木郁克土，损伤脾胃；若饮食不节,思虑过甚，则脾虚木乘，情志内伤而致使肝脾功能失调,引发本病。

1.1 肝郁致病

    此型多见于青年或中年女性,由于情绪过激,肝气升发太过而化火；或因工作学习紧张，心情焦虑,肝失疏泄,气郁化火；或因肾水不足,水不涵木,阴不制阳而导致肝阳上亢,阳亢化火。肝气疏泄正常则全身气机条畅，升降出入运动协调平衡，若肝郁气结,疏泄失职,则机体气机不畅，亦可影响脾胃之气的升降，使得脾胃的运化功能失常。木郁则土不达,火热灼伤气血而发于肌表则生痤疮。临床表现为急躁易怒，颜面红赤,皮疹色泽鲜红,以两颊及下颌多见，每遇情绪不畅而加重，伴有口干口苦，心烦难寐，大便干结，小便色黄,舌质红,苔薄黄,脉弦细或弦数。

1.2 脾虚致病

    此型多见于素体脾胃虚弱,或饮食失节，或过食辛辣刺激及肥甘厚味者。平素不注重调养胃气，稍有不慎则脾失健运,气血精微运化失常,日久堆积机体，形成病理产物，如：痰饮、湿邪。土虚亦可致使木来刑克,克伐脾胃之气，致使脾运化无力,水谷精微蕴而化热,随肝气升发而循经上扰,发于肌肤，形成痤疮。临床表现为皮损色红不鲜,皮疹以脓疱、结节、囊肿、瘢痕为主,并伴见纳差腹胀,神疲乏力,面色萎黄，周身困重,舌质淡,边有齿痕,苔厚腻,脉沉缓或滑。

2.从疏肝健脾论治痤疮的治法  

    如今临床治疗痤疮的内服中药大多为清热凉血、活血化瘀、渗利湿热之类，尤以具有凉血、清热之效的药物居多，另外久病者配以活血化瘀、虫类搜风通络应用者亦较广泛。而从肝脾结合论治此病者较少，且肝脾失调不是一个简单的概念，若能以此为着眼点深入地探讨痤疮发生的病机、症状，合理地确定治则治法及遣方用药，便可以得到可观的临床疗效。

    首先，肝郁致病为在肝病传脾所致肝脾失调的病理变化基础上复感风、寒、湿、热而成,此型临床绝非少见。仅“肝郁”所见，包括疏泄太过(肝旺)与不及(肝郁)两种。所谓太过，是指肝气上逆的病理变化。肝气疏泄太过容易横犯脾土，临床在皮损辩证的基础上伴见头晕目眩，面红目赤，急躁易怒，脾失健运等。

    既然本病发病可在肝脾，或以肝郁为主，或以脾虚为要。因此治疗上亦可通过调理肝脾、疏肝健脾的方法进行治疗，这样的治疗思路要求我们以肝脾为中心，兼顾他脏，辨证论治，灵活给药。如肝脾与肺的关系主要表现在气的生成与运行方面，脾胃为气血化生之源，肺所主之气皆来源于脾胃，然其气机宣降又依赖于肝脾的调节，因此临证治疗以培土生金、扶金抑木之法，使肝风平息，气血生化有源，这样肺气才能通过宣发肃降将气血精微布散到全身肌肤；肝脾与心的关系主要体现在血的生成与运行方面，心所主之血来源于脾胃化生，其运行又赖于肝气的调节和脾气的统摄，因此临证治疗以健脾生血、柔肝养血为要，使得气血和畅，肌肤得养。

3.病案举例

王某,女, 22岁,学生。2025年9月15日,初诊。主诉:双侧面颊部泛发性红色丘疹1年。1年前患者因考试压力过大出现面颊部散发性红色丘疹,伴有瘙痒但无脱屑，后经多方求诊效果不佳，近1月又因考试压力过大而病情加重。刻诊:双侧面颊部泛发性红色丘疹，粟米样大小，偶见脓头，自觉瘙痒,同时伴见心烦失眠,纳差,易怒,舌质淡红,边有齿痕,苔薄黄，脉弦紧。辨治:证属肝郁脾虚,予以疏肝健脾,益气和血。处方:橘络10g,白术12g,茯苓15g,当归15g,葶苈子10g,天花粉15g,炒白芍12g,炒柴胡10g,薄荷6g后下,枇杷叶12g,牛蒡子12g，炒栀子10g,白芷12g,玫瑰花10g,炙甘草6g。取7剂,温水煎服, 1日1剂。西药:克林霉素磷酸酯溶液1瓶, 1日2次,外用；盐酸四环素胶囊2盒，1日3次，1次2粒，饭后口服；维生素B6片1瓶，1日3次，1次2片，口服。2025年9月22日，二诊。患者皮疹颜色变浅,瘙痒减轻,睡眠可,二便调,但仍感心烦，纳差，舌淡红,苔薄黄。上方除去橘络、天花粉、薄荷、枇杷叶、牛蒡子、白芷、玫瑰花,入牡丹皮10g、生薏苡仁30g、黄柏6g、桑白皮10g。另取7剂,煎服同前。外用药同上。2025年9月29日，三诊。红色皮疹逐渐浅淡，有消退之象，脓头仍见。给予处方：苍术10g,陈皮10g,厚朴10g,当归12g,浙贝母12g,白芷10g,皂角刺10g,枳壳10g,莪术12g,炙甘草6g。取7剂,煎服同前，嘱调畅情志,清淡饮食,作息规律,忌辛辣刺激。后门诊随诊。

参考文献

［1张学军.皮肤性病学［M］.北京:人民卫生出版社，2008：175.

［2］陈燕.痤疮的中医辨治总结［J］.光明中医，2013，28（1）：155-157.