加味桂枝茯苓丸联合西药治疗缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓的临床研究

【摘要】目的：探讨加味桂枝茯苓丸联合西药治疗缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓的临床疗效。方法：选择2022年1月至2022年12月我院收治缺血性脑卒中后来我院进行康复治疗患者中合并下肢深静脉血栓患者60例作为观察对象。以随机数表法将患者分为两组。常规组应用利伐沙班进行治疗，实验组在常规组基础上联合应用加味桂枝茯苓丸治疗。对比两组患者的肢体肿胀、疼痛缓解状况、实验室指标和不良反应情况。结果：实验组患者的肢体肿胀、疼痛缓解率明显高于常规组，P＜0.05；治疗前两组患者的凝血功能指标水平测定结果无明显差异，P＞0.05；在治疗后实验组患者凝血功能指标改善均优于常规组，P＜0.05；两组患者用药期间不良反应的发生率无明显数据差异，P＞0.05。结论：加味桂枝茯苓丸联合西药治疗缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓的治疗效果更明显，能够更加有效的减轻肢体肿胀、疼痛情况，改善凝血指标，进一步拓展了下肢深静脉血栓的治疗思路。

【关键词】缺血性脑卒中；下肢深静脉血栓；加味桂枝茯苓丸；利伐沙班

脑卒中是临床最常见的脑血管疾病之一，其中，缺血性脑卒中占全部脑卒中的 69.6%˜70.8%[1]。在我国，缺血性脑卒中发生率呈上升趋势，且致残致死率高，有研究发现，下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis, LDVT）为缺血性脑卒中常见的并发症之一，常可导致肺栓塞和血栓后综合征，严重者显著影响患者生活质量甚至导致死亡[2]。因此，重视缺血性脑卒中患者并发LDVT 的治疗显得十分重要。目前临床治疗以西医为主，中医报道偏少。本次研究基于充分发挥中西医结合的优势，探讨笔者临床常用的加味桂枝茯苓丸联合利伐沙班治疗缺血性脑卒中后LDVT的疗效，希望研究结果能够为缺血性脑卒中后LDVT的临床治疗提供更为广阔的思路。研究如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2022年1月至2022年12月我院收治缺血性脑卒中后来我院进行康复治疗患者中合并LDVT患者60例作为观察对象。以随机数表法将患者分为两组。实验组患者30例，男16例、14例，年龄区间47~78岁，平均（62.58±5.60）岁。常规组患者30例，男女各15例，年龄区间49~70岁，平均（62.80±6.27）岁。两组患者的一般资料对比无统计学意义，P＞0.05。

西医诊断标准：参考下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）[2]。

（1）患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛；患肢皮肤呈暗红色，温度升高；血栓位于下肢肌间静脉时，Homans 征和 Neuhof 征阳性。

（2）彩色超声多普勒检查可见明确血栓。

（3）急性期血浆D-二聚体高于正常。

中医诊断标准：参考中华全国中医学会脉管专业委员会撰写的《深静脉血栓形成的中医诊断及疗效评定标准》[3]。

（1）主证：①肿胀，多为凹陷性。②疼痛（或重或轻）。③皮肤温度升高。④皮色暗红或发白或青紫。⑤色素沉着或淤积性皮炎，或湿疹或溃疡。

（2）舌苔脉象：①舌质淡紫或淡红，舌体胖大，苔黄腻或白腻 ②脉象：滑数或沉涩或沉缓。具备主证①②条再加上③ ④ ⑤其中1条结合舌苔脉象，即可初步诊断。

入选标准：①所有病例均确诊为缺血性脑卒中后；②符合西医下肢深静脉血栓诊断标准；③符合中医股肿诊断标准；④年龄45～80岁；⑤病程 <14天；⑥患者对本次研究知情，并同意参与。

排除标准：对于合并以下任一情形的患者，均不在本研究范围内；明显出血倾向或出血性疾病；有严重的肝肾功能不全、或重度感染、肿瘤、或其他影响凝血功能疾病的患者；生命体征不稳，处于感染急性期者；对研究药物已知过敏反应；无法配合完成研究。

脱落病例标准：①基础病进展导致生命体征不平稳,有转入重症指征者；②出现栓子脱落者；③在治疗过程中因可疑药物诱发血小板减少或明显出血症状者。

1.2方法

常规组应用利伐沙班片进行治疗（Bayer AG 生产，国药准字J20180075)，每次15 mg口服，每日1次，与食物同服，连续用药2周。

实验组在常规组基础上联合应用加味桂枝茯苓丸治疗，药物组成：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草6g，三七粉3g（冲服）。每天一剂，机械煎药，水煎400ml，分2次温服。连续用药3周。中药饮片厂家： 北京乾元本堂饮片有限公司 。

1.3观察指标

对比两组患者的患肢肿胀、疼痛评分、实验室指标和不良反应情况。

1.3.1 患肢肿胀、疼痛情况：通过测量腿围评价，即软皮尺测量，测量点为髌骨下缘 10cm为测量部位；疼痛评分基于VAS量表进行统计，两项指标均基于治疗0天、治疗7天、治疗14天时进行统计评价。

1.3.2 实验室指标：主要测定凝血功能，基于患者用药前0天、14天进行测定，提前一天保持空腹并在第二天早晨采血并基于相关规范进行检验。功能测定指标包含凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D-二聚体检测（D-D）。

1.3.3不良反应：主要表现为出血、血肿、皮肤坏死和过敏等。

1.4统计学处理

本次研究采用SPSS21.0统计分析软件进行处理。数据采取3次记录、分析。计量资料数据以均数( x)± 标准差( s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验分析。检验水准α= 0.05。

2.结果

2.1腿围对比

实验组患者治疗7天与14天时的腿围与疼痛评分均低于常规组，P＜0.05。详情见表1。 

表1腿围与疼痛评分对比

2.2实验室指标指标对比

治疗前两组患者的凝血功能指标水平测定结果无明显差异，P＞0.05；在治疗后实验组患者凝血功能指标均优于常规组，P＜0.05。详情见表2。

表2实验室指标指标对比

2.3不良反应对比

本次研究期间，所有研究对象的生命体征基本正常。未出现疑似 PE 症状、近端 DVT、重大出血事件等严重并发症或不良反应。

两组患者用药期间不良反应的发生率无明显数据差异，P＞0.05。详情见表3。

表3不良反应对比

3.讨论

下肢深静脉血栓形成（LDVT）是指由于各种原因导致血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞下肢静脉血液回流，并引起静脉壁的炎性改变性疾病[2]。LDVT通常伴有下肢水肿、继发性静脉曲张、淤滞性溃疡等症状，严重者会引起肺栓塞和肺梗死，继而导致死亡[4]。LDVT主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[5]。大部分缺血性脑卒中患者发病因伴有高血压、高脂血症、糖尿病等基础疾病，肢体偏瘫、自主活动少、需长期卧床等危险因素，使得机体血流缓慢、血液处于高凝状态，很大程度上增加了下肢静脉血栓形成的风险，严重影响患者预后。因此，对于缺血性脑卒中后并发LDVT患者，及时有效的治疗至关重要。目前下肢深静脉血栓的治疗以抗凝为主，配合溶栓和介入治疗，能够有效实现部分或全部血管的再通，改善LDVT的临床症状和相关指标，但其带来的出血风险不可忽视[6]。临床可供选择的抗凝药物种类较多，如华法林、低分子肝素、普通肝素等，抗凝效果理想，但也存在缺陷。利伐沙班是一种新型抗凝药，药理机制为抑制内外源凝血途径，直接抑制凝血因子Xa活性，有高选择性抗凝效果，药理效果强，对凝血酶有选择性抑制作用，针对性控制凝血酶指标[7]。患者在口服利伐沙班后，能快速吸收，且药物药代动力学为线性特征，能有效调控体内药物浓度，在LDVT的预防和治疗中，已被证实能有效降低血栓形成的风险。但在临床中可能因为患者体质、肝肾功能或其他疾病等因素影响其疗效和安全性。

下肢深静脉血栓属中医“股肿”“瘀血流注”及“脉痹”等范畴，该病最主要的病理因素为瘀血，所以活血化瘀是该病的主要疗法[8]。现代医学证实中医活血化瘀疗法是通过改善血液流变特性、改善微循环和增强抗凝及纤溶活性而达到疗效的[9]。桂枝茯苓丸出自汉代张仲景《金匮要略》，是经方中活血化瘀的代表方之一，原治妇人素有癥块，致妊娠胎动不安，漏下不止之证，后世广泛将其运用于妇科及内科中兼有瘀血的疾病。方中桂枝温经通脉，茯苓健脾利水以活血，桃仁、丹皮与赤芍同用，具有活血化瘀消癥之功。诸药合用，共奏活血祛瘀、利水消肿之效。研究发现，桂枝茯苓汤具有抗凝、降低血液黏稠度、减少血栓形成的作用[10]。四逆散出自汉代张仲景《伤寒论》，是疏肝理气和血之祖方[11],方中柴胡疏肝解郁行气；白芍养血柔肝，与柴胡合用以补肝体、助肝用；枳实破气消痞，与柴胡为伍，一升一降，增强舒畅气机之功，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。甘草调和诸药。现代研究发现四逆散具有抗抑郁、镇静催眠、保肝、降血脂、改善微循环及抗溃疡等作用[12]。三七始载于《本草纲目》，可散瘀止血，消肿定痛。现代研究表明，三七具有双向调节功能，既有促进血凝的一面，又有使血块溶解的作用[13]。笔者认为加味桂枝茯苓丸方--桂枝茯苓丸合四逆散加三七粉具有行气活血，养血止血之效，临床常用作经验方治疗下肢深静脉血栓，常取得较好疗效，且一定程度上减少了出血的风险。

本次研究结果显示，实验组患者治疗7天与14天时的腿围与疼痛评分均低于常规组，P＜0.05；治疗前两组患者的凝血功能指标水平测定结果无明显差异，P＞0.05；在治疗后实验组患者凝血功能指标均优于常规组，P＜0.05；两组患者用药期间不良反应的发生率无明显数据差异，P＞0.05。本次研究结果证明桂枝茯苓丸加味与利伐沙班联合应用在缺血性脑卒中后DVT的治疗中，不仅能显著提高肿胀缓解率，还能改善凝血功能，同时维持良好的安全性，在缺血性脑卒中后LDVT治疗中的效果明显。

综上，加味桂枝茯苓丸与利伐沙班的联合治疗策略，可能通过双重机制作用于LDVT的治疗，既利用了西药的直接抗凝效果，又发挥了中医中药的整体观念在全面调整体质和改善血液微环境方面的优势，在治疗血栓的基础上有效控制出血风险，为缺血性脑卒中后DVT的治疗提供了一种更为全面和有效的方法。但因本次研究纳入样本偏少，时间偏短，会对研究结果的准确性有一定程度的影响，因此，后期临床研究可进一步增大样本量、延长研究时间，以提升研究结果的可重复性、全面性和准确性。

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