胸腰椎骨折后路钉棒内固定术中椎体复位的影响因素研究进展

1尹永辉 2李俊杰 2饶耀剑（通讯作者）

1.河南科技大学临床医学院、解放军第989院：2河南科技大学第一附属医院

摘要：【摘要】胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，后路钉棒内固定术是其重要治疗方式，术中实现满意的椎体复位是手术成功的关键环节之一。复位效果受多重因素影响。本文综述了近年的相关研究，系统阐述了影响复位的各类因素。骨折自身因素包括骨折类型、严重程度及陈旧性；患者因...

关键词：

胸腰椎骨折；后路内固定术；椎体复位；影响因素；骨质疏松；手术技术

出处：

《系统医学》2026年5期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，后路钉棒内固定术是其重要治疗方式，术中实现满意的椎体复位是手术成功的关键环节之一。复位效果受多重因素影响。本文综述了近年的相关研究，系统阐述了影响复位的各类因素。骨折自身因素包括骨折类型、严重程度及陈旧性；患者因素以骨质量（尤其是骨质疏松）为核心；手术技术因素涵盖复位机制的应用（如伤椎置钉）、具体操作技巧与顺序、以及减压策略的选择；内固定物因素涉及螺钉与连接棒的类型及使用方式；术中评估因素则依赖于影像学监测手段。最后，对个体化、精准化（如3D打印、导航技术）及新型内固定材料的研究方向进行了展望。深入理解并综合优化这些因素，对于提升术中复位质量、改善患者预后具有重要意义。

关键词：胸腰椎骨折；后路内固定术；椎体复位；影响因素；骨质疏松；手术技术

引言

胸腰椎骨折是临床常见的严重损伤，后路钉棒系统内固定术因其技术相对成熟、视野显露好、固定可靠，已成为治疗不稳定性胸腰椎骨折的经典术式。术中实现满意的椎体复位，是恢复脊柱正常序列、为神经减压创造条件和获得长期稳定性的关键步骤。然而，复位效果受多种因素制约，且影响因素复杂。本文旨在结合近年来的临床研究，对术中椎体复位的影响因素进行综述，以期为临床操作提供更贴近实际应用的参考。

1. 骨折与患者自身因素

骨折的个体化特征是决定复位难易程度的客观基础。除了经典的AO分型或Denis分型外，临床医生更关注一些具体的影像学表现。伴有椎体终极严重碎裂、椎体中后柱骨质明显压缩甚至形成“空壳”状的爆裂性骨折，复位后椎体内缺乏有效的骨性支撑，即使术中通过器械恢复了高度，也容易在后期发生塌陷，复位难以维持[1]。骨折的陈旧性是一个重要但常被低估的因素。伤后超过2-3周，血肿机化、纤维组织形成，骨折端的活动度下降，通过后路撑开进行间接复位的效果会大打折扣[2]。患者的骨质量是另一项核心基础。随着社会老龄化，骨质疏松性胸腰椎骨折占比增高。这类患者骨小梁稀疏，骨强度低，在撑开复位时，螺钉的锚定力不足，易发生切割、松动，且椎体自身在撑开力作用下可能产生进一步细微压缩，而非理想的整体抬升，即“蛋壳效应”[3]。为应对此问题，临床中常采用骨水泥强化椎弓根螺钉的技术，以增强螺钉的把持力，这为在骨质疏松条件下进行有效复位和维持复位提供了可能[4]。患者的年龄、体重及是否合并其他基础疾病，也会从全身状况和手术耐受性层面间接影响手术操作与复位过程。

2. 手术操作与技术细节因素

手术医生的策略与操作是影响复位效果最主动、最关键的环节。

复位机制的理解与应用：后路手术主要依赖后纵韧带、纤维环等前中柱结构的完整性，通过器械撑开产生的韧带张力实现间接复位。因此，保护这些结构的完整性至关重要。对于骨折椎体（伤椎）是否置钉，近年来临床实践倾向于在条件允许时进行伤椎置钉。伤椎置钉可形成“四钉两点”或“六钉三点”固定，使撑开力更直接作用于骨折椎体，有利于矫正后凸畸形和抬升终板，尤其对单节段骨折效果更优[5]。与传统的跨节段固定相比，能提供更好的即刻稳定性，减少复位丢失。

复位技巧与顺序：复位并非简单的暴力撑开。娴熟的技巧包括：利用手术床调整体位进行初步的过伸复位；使用预弯好生理弧度的连接棒，通过旋棒技术将后凸畸形转化为生理性前凸；在纵向撑开恢复椎体高度的同时，结合螺钉的提拉或“悬梁臂”技术矫正位移[6]。有临床经验总结指出，对于严重后凸畸形，先利用杠杆原理（如将预弯棒一端先插入头端螺钉，下压尾端）进行初步后凸矫正，再进行适度撑开的策略，比单纯轴向撑开更符合生物力学，且能降低螺钉-骨界面的应力[7]。

减压与复位的关系：对于合并神经压迫的骨折，手术顺序需权衡。当前主流观点是优先尝试通过器械的精确复位，利用后纵韧带的张力将突入椎管的骨块“牵拉”回去，实现间接减压。若术中透视或神经监测提示间接复位减压满意，则可避免对椎管的直接骚扰[8]。若骨折块翻转、嵌顿，间接复位无效，则需果断行椎管侧后方或经椎弓根的有限减压，再行固定。

3. 内固定物选择与使用因素

合适的内固定物是完成复位的工具保障。螺钉的选择与应用：螺钉的直径、长度需根据术前影像精确测量，以获得最大的骨性锚定。万向螺钉与单向螺钉的选择各有考量：万向螺钉便于置棒，尤其在解剖结构异常时；而单向螺钉在施行旋棒等主动复位操作时，力线传导更直接、有力，复位效率可能更高[9]。伤椎螺钉的进钉点可适度内移，以提供更强的向腹侧“提拉”骨折椎体的能力。连接棒的作用：棒的直径（常用5.5mm或6.0mm）和材质决定了其刚度和强度。足够的刚度是有效传导撑开力和维持复位所必需的。术中常需根据患者脊柱的生理曲度对连接棒进行精确预弯，这对恢复胸椎后凸和腰椎前凸至关重要。有研究尝试应用计算机模拟辅助进行个体化预弯，以期获得更佳的矢状面平衡[10]。辅助器械的使用：各种专门的复位器械，如具有不同角度和深度的撑开器、压缩器，以及用于提拉滑脱螺钉的复位器，能帮助术者更省力、更精准地完成复杂复位操作。合理使用这些工具，可以减少对骨骼和螺钉的无效损伤，提高复位成功率[11]。

4. 术中监测与评估因素

“眼见为实”是术中判断复位效果的金标准。高质量的术中影像监测不可或缺。C型臂X光机的应用：目前仍是绝大多数医院的标准配置。术中需反复进行正位和侧位透视，以观察椎体高度恢复情况、后凸角（Cobb角）矫正度、螺钉位置以及脊柱整体序列。侧位像上，应关注伤椎上位椎体的下终板、下位椎体的上终板与伤椎终极的对合情况[12]。三维影像导航的发展： O型臂等三维C臂或术中CT的应用，可以在复位固定完成后即时进行三维重建扫描，从多平面评估复位效果，特别是能够清晰显示椎管内的骨块占位是否解除，这是二维透视难以精确判断的[13]。该技术能有效指导术者决定是否需要进一步减压，但因其设备昂贵，尚未普及。神经电生理监测：在复位和撑开过程中，体感诱发电位和运动诱发电位的连续监测，可以早期预警神经牵拉或缺血损伤，避免为追求解剖复位而过度撑开导致神经并发症[14]。

5. 其他相关因素

此外，一些围手术期管理细节也可能对复位产生间接影响。充分的肌肉松弛麻醉可以为复位操作提供良好的条件，降低肌肉阻力[15]。术中控制性降压有助于减少出血，保持术野清晰，便于精细操作。手术团队（主刀、助手、麻醉师、器械护士）的默契配合，对于顺利完成复位步骤也至关重要。

小结

胸腰椎骨折后路钉棒内固定术中的椎体复位是一项系统工程，其效果受到骨折特性、患者条件、手术技术、器械选择及术中评估等多方面因素的共同影响。其中，手术医生的经验、对复位机制的理解和娴熟的操作技巧居于主导地位。未来的研究方向，一方面在于进一步优化手术技术和复位策略，使其更标准化、可量化；另一方面，随着数字骨科技术的发展，如3D打印模型术前模拟、增强现实（AR）技术术中导航等，有望为复杂骨折的个体化精准复位提供新的工具[16]。同时，探索新型材料（如更具生物相容性和力学性能的植入物）和结合椎体内植骨或支撑技术，以增强复位后的椎体结构性支撑，也是防止复位丢失的重要途径[17-18]。通过综合考虑并优化上述各项因素，临床医生能够更有效地实现并维持术中椎体复位，最终改善患者预后。

参考文献

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[9] 徐鹏, 李方财. 单向与万向椎弓根螺钉在胸腰椎骨折复位中的临床应用对比[J]. 浙江临床医学, 2022, 24(7): 961-963.

[10] 周亮, 贺西京. 基于CT数据的个体化预弯棒在胸腰椎骨折复位中的应用初探[J]. 生物医学工程与临床, 2023, 27(2): 129-133.

[11] 郑伟, 朱悦. 不同复位器械在胸腰椎骨折手术中的应用体会[J]. 中国医疗器械信息, 2021, 27(18): 154-155.