慢性病患者门诊延续性随访护理模式的构建及对治疗依从性的影响

【摘要】目的：分析构建门诊延续性随访护理模式对慢性病患者的影响。方法：采集2024.4-2025.4本院门诊接收100例慢性病患者，随机数字表将其纳入两组，对照组（n=50）常规护理、观察组（n=50）构建门诊延续性随访护理模式；比较两组治疗依从性、自我管理能力（ESCA评分）、护理满意度。结果：观察组治疗依从性、ESCA评分、护理满意度均高于对照组（P<0.05）。结论：慢性病管理中，构建、落实慢性病患者门诊延续性随访护理模式具有积极作用，可提高患者治疗依从性与自我管理能力，获得患者认可，值得推广实施。

【关键词】慢性病；门诊延续性随访护理模式；构建；治疗依从性；自我管理能力

慢性病指慢性非传染性疾病，其并非指单一疾病，而是一类病程长、起病隐匿、无传染性且迁延难愈的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺等[1]。慢性病临床较高发，尤其在当前人口老龄化加剧、饮食结构转变、生活工作压力日益增加下，慢性病患病率也逐年增高，已成为临床护理工作关注的重点疾病类型。但当前针对慢性病的护理以住院患者为重点对象，针对出院慢性病患者、门诊就诊慢性病患者的关注存在一定不足，尤其患者离院后，护理服务存在明显断层，大部分患者离院后难以持续获得系统、科学的护理指导，患者自我管理行为难以获得持续约束，不利于疾病长期、稳定控制[2]。近几年，伴随国民生活质量的提升，大众保健意识也持续深化，对慢性病院外护理也有了更高的要求。关于慢性病延续性随访护理模式的创建、实施也逐步提上日程。对此，本研究主要以我院门诊慢性病患者为研究对象，分析构建门诊延续性随访护理模式的临床价值。内容如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

采集2024.4-2025.4本院门诊接收100例慢性病患者，随机数字表将其纳入两组，对照组（n=50）、观察组（n=50）。其中，对照组年龄42-78岁，均值（58.59±4.16）岁；体重指数17.2-28.9kg/㎡，均值（23.66±1.04）kg/㎡；男性27例、女性23例；高血压16例、糖尿病8例、冠心病10例、慢阻肺7例、合并2种或以上慢性病9例。观察组年龄42-79岁，均值（58.62±4.24）岁；体重指数17.3-28.7kg/㎡，均值（23.71±1.05）kg/㎡；男性25例、女性25例；高血压15例、糖尿病7例、冠心病9例、慢阻肺9例、合并2种或以上慢性病10例。比较2组一般信息未见差异（P＞0.05）。本研究经医学伦理审核通过，组内病例知情同意。

纳入标准：①经临床检查确诊为慢性病；②门诊就诊；③意识清晰、无认知障碍；④视听功能正常；⑤生命体征稳定。

排除标准：①生活无法自理；②精神或心理疾病；③恶性肿瘤终末期；④病程≥1年；⑤中途失访或主动要求退出研究。

1.2 方法

对照组行常规门诊护理：（1）患者就诊后，详细登记患者基础信息，结合患者病情与用药情况，以简单易懂的语言介绍疾病知识、用药知识、生活注意事项等，并对患者存在的疑问进行耐心解答，指导患者正确用药，遵医治疗。（2）结合患者病情、机体耐受情况，指导科学饮食、适度运动，以低盐低脂低糖低胆固醇、清淡易消化饮食为主，多食用富含丰富维生素、膳食纤维的食物；基于自身耐受能力参与中低强度体育锻炼，如八段锦、打太极、散步、慢跑等。（3）患者离院时保留联系方式，定期电话随访（1次/月），询问用药及疾病控制情况，叮嘱定期复诊复查，及时了解疾病进展情况，遵医调整治疗方案。

观察组基于对照组构建、落实门诊延续性随访护理模式。（1）建立门诊延续性随访小组，成员包含慢性病专科护士及专科医生、康复师、营养师、心理医师等，由科护士长担任组长，组内召开会议，互动讨论，分析门诊延续性随访护理模式构建中存在的问题，并分析解决对策，拟定随访方案。（2）护理实施。①创建微信群，指导就诊患者及家属扫码进群，要求患者修改名字、疾病名称、病程、主要用药等信息，患者家属修改备注为患者名字-自己名字（或家属称呼）。进群后，为患者与家属说明微信群作用与用法，并指导患者关注医院公众号及小程序，小程序内开设慢性病护理专项入口，提供慢性病护理支持。②离院后1周内，每日8:00于群内推送慢性病科普视频（8-10min/个，发病机制、表现与危害、用药、生活注意事项、饮食运动等），并基于患者患病群体，重点“@”相应患者，叮嘱观看。随视频附带趣味问答题，对患者掌握情况进行评价，针对掌握不充分者，指导家属陪同反复观看，或通过语音电话予以远程指导、解答，深化认知。③离院1周，降低知识推送频次为3-5次/周，并定期电话、微信随访（1个月内，1次/周；1个月后，1次/2周），一对一沟通，了解患者用药情况、疾病控制情况，叮嘱按时复诊复查，并于复诊前日短信或微信提醒。④动态更新微信小程序内慢性病专栏内容，设置科普区、问答区、用药区、饮食区、运动区，动态更新相关内容，并将更新后的内容以链接形式分享到微信群，叮嘱患者自行浏览小程序内容，学习相关知识。

两组均随访3个月。

1.3 观察指标

（1）治疗依从性：随访3个月时评价，以Morisky-Green 服药依从性测评表评估，以自觉按时按量用药，漏服＜2次/月，计2分，为完全依从；以未擅自停药，按时按量用药，漏服2～4次/月，计1分，为部分依从；以症状加重或未好转情况下擅自停药，漏服＞4次/月，计0分，为不依从。总依从率=1-不依从率。

（2）自我管理能力：门诊就诊时、随访3个月时分别以自我护理能力量表（ESCA）评价，包含四个维度，条目43项，0-4分/项，总计分0-172分，越高越好。

（3）护理满意度：提供医院自制调查表，内容涉及知识宣教、护患沟通、医疗支持等方面，总计分0-100分，分为良好（计分90-100）、一般（计分60-89）、不满意（计分0-59）三项，计算1-不满意率。

1.4 统计学方法

SPSS 25.0软件。（n，%）表示计数数据，（x̄±s）表示计量数据，χ²、t检验；P<0.05时有意义。

2.结果

2.1 治疗依从性

观察组高于对照组（P<0.05）。见表1：

表 1 治疗依从性（%）

2.2 自我管理能力

门诊就诊时ESCA无差异（P>0.05）；随访3个月时，观察组高于对照组（P<0.05）。见表2：

表 2 自我管理能力（x̄±s）

2.3 护理满意度

观察组高于对照组（P<0.05）。见表3：

表 3 护理满意度（%）

3.讨论

慢性病多因遗传、不良生活或饮食习惯所致，具有病程长、并发症多、难治愈、无传染性等特点[3]。该类疾病发生后，若未能有效干预，伴随疾病持续进展，可严重损害患者生命健康，降低患者生活质量。因而针对慢性病群体加强慢性病管理，控制疾病进展十分关键。

慢性病防控中，需要患者自身、家庭、医疗机构协同，以认知指导、规范治疗、改善生活方式等形式，促进患者自我管理能力提升，降低慢性病损害程度。而传统门诊护理内容相对基础，手段较单一，且干预时间、空间有限，难以充分满足患者疾病管理需求，还需进一步探究更为科学、高效的护理模式。本研究中，观察组ESCA评分及治疗依从性、满意度均高于对照组（P<0.05）；可见门诊随访利于培养患者自我管理能力，促进其依从性与满意度提升。分析来看，门诊延续性随访为新型护理模式，其可实现院内护理的院外延伸，可持续为慢性病患者提供专业、便捷、高效的护理服务。具体实施中，创建微信群后，一方面可随时分享科普知识，推送趣味问答题目，了解患者知识掌握情况，深化患者疾病相关认知；另一方面，可实现护患间的无障碍沟通，便于及时了解患者病情变化，解答患者疑问，指导其正确认知疾病，了解用药知识、生活注意事项等，有助于提高患者治疗依从性，提高其疾病控制效果，延缓疾病进展[4]。同时，指导患者关注医院小程序，演示慢性病管理模块进入方法，指导患者基于自身需求进入相应区域进行查看、互动，利于丰富患者疾病认识，指导其正确调整饮食、运动及生活习惯，可提高患者自我管理能力，提高其疾病控制效果，优化患者护理体验，获得患者认可[5]。此外，定期一对一随访，叮嘱按时复诊复查，便于医护人员了解患者真实病情与治疗情况，以便及时调整治疗、护理方案，为患者提供个体化指导，以提升护理针对性与有效性，持续发挥慢性病监督管理作用，改善疾病预后。

综上，构建、落实慢性病患者门诊延续性随访护理模式可提高慢性病患者治疗依从性及自我管理能力，患者满意度较高，可行推广。

参考文献：

[1]卜亚卿.社区慢性阻塞性肺疾病患者延续性护理的研究进展[J].医药前沿,2025,15(7):41-43.

[2]田璐.医养结合的延续性护理在老年慢性病患者中的应用效果[J].中国民康医学,2025,37(1):161-163+170.

[3]刘炜,曹婕,易军南,等.“互联网+”延续性护理路径在慢性病患者中的应用效果[J].实用临床医学,2024,25(5):105-107+129.

[4]朱丽莉,董雪,刘向荣.老年慢病家庭延续护理质量及影响因素[J].中国老年学杂志,2023,43(24):6125-6127.

[5]陆柳雪,王巧娜,韦素雨,等.以三级医院为主导的“互联网+护理服务”模式在慢性病患者延续性护理的可行性研究[J].右江民族医学院学报,2023,45(3):539-543.