基于信息化赋能的社区卫生服务中心门诊慢病管理实践与优化策略

摘要目的探究霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心2025年门诊慢性病流行病学特征，构建并优化全科医学视角下的慢性病综合管理体系，为基层防控提供依据。方法回顾性分析该中心2025年1500人次门诊病例，重点梳理糖尿病、高血压等常见慢性病的发病构成、年龄分布及管理现状，结合《心脑血管防治实施方案》评估现有模式效果与不足。结果慢性病患者1400例，占总接诊量93.3%，其中高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病分别占35.7%、28.6%、14.3%、7.1%；患者以60岁以上中老年为主（72.3%），多存在多病共存、治疗依从性不佳问题。结论基层慢性病防控压力较大，全科医学应发挥优势，搭建“预防-诊疗-康复”全链条管理体系，通过强化危险因素干预、完善分级管理、升级数智化服务，提升管理规范化与精细化水平，助力健康中国战略基层落地。

关键词：全科医学；社区卫生服务中心；慢性病管理；信息化赋能；分级分类管理

伴随我国人口老龄化程度加深，以高血压、糖尿病等为核心的慢性病已成为制约我国居民健康水平提升的关键因素。据国家卫生健康委数据，我国现有慢性病患者已突破4亿人，占总人口比例达28.5%【1】，其中心脑血管疾病所致死亡人数占总死亡人数的23%【2】，不仅损害居民身心健康，更为社会医疗保障体系及家庭经济带来沉重压力。

社区卫生服务中心作为慢性病防控的最后关口，其服务质量直接影响区域慢性病防治工作的整体成效。《心脑血管防治实施方案》【3】明确指出，要坚持“以基层为重点、预防为主、防治结合”的原则，创新慢性病管理模式，力争到2030年实现高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率均不低于70%。基于此，本文以社区卫生服务中心门诊接诊数据为依托，探索信息化赋能全科医学慢病管理的优化路径，为基层提升慢性病防控能力提供实证参考。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心2025年1月1日至12月31日门诊接诊的1500人次病例资料作为研究对象，其中男性826例（55.1%），女性674例（44.9%）；年龄跨度为18-92岁，平均年龄（62.5±11.3）岁。纳入标准：经临床确诊为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病的慢性病患者，诊断结果符合《脑血管病防治指南（2024年版）》【4】、《中国高血压防治指南（2023年版）》【5】等最新临床诊疗规范。排除标准：急性重症转诊病例、外伤清创等非慢性病病例（10例）及病例资料缺失、信息不完整者。

（二）研究方法

采用回顾性研究法，从电子病历系统中提取患者性别、年龄、疾病诊断、并发症发生情况、治疗方案、随访频次等核心信息，建立标准化数据库并实施统计分析。运用描述性统计方法梳理慢性病构成比、年龄分布等特征，采用χ²检验对比不同性别、年龄组的慢性病发病差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。同时结合国家及地方慢性病管理相关政策文件，全面评估现有管理模式的政策契合度及实操短板。

（三）质量控制

组建由2名资深全科医师构成的核对小组，双人交叉核对病例，确保诊断与数据准确。用EpiData3.1录入、SPSS26.0分析，严格遵循统计规范保障结果可靠。

二、结果

（一）门诊慢病构成情况

2025年该中心门诊总接诊1500人次，其中慢性病患者1400例，占比93.3%；非慢性病病例100例（6.7%），主要为外伤清创（10例）、急性上呼吸道感染等急性病症。在慢性病构成中，高血压占比居首（35.7%），其次为冠心病（28.6%）、糖尿病（14.3%）、脑血管病（7.1%），其他慢性病（含慢阻肺等）占14.3%，具体分布详见表1。

表1社区卫生服务中心就医慢病占比

（二）慢病患者年龄与性别分布

1.年龄分布

1400例患者中，60岁以上老年患者1012例，占比72.3%；45-59岁中年患者294例，占比21.0%；18-44岁青年患者94例，占比6.7%。从疾病类型来看，脑血管病患者平均年龄最高，为（71.2±8.5）岁；糖尿病患者平均年龄（65.3±10.1）岁；高血压患者平均年龄（63.8±11.7）岁，呈现“年龄越大，慢病发病率越高”的特征。

2.性别分布

男性慢性病患者786例（56.1%），女性慢性病患者614例（43.9%）。统计分析显示，男性冠心病（58.5%）、脑血管病（62.0%）发病率显著高于女性（P<0.05）；女性高血压发病率（52.8%）高于男性（P<0.05）；糖尿病发病率在男女群体中无明显统计学差异（P>0.05）。

（三）慢病管理现状

1.诊断与治疗

高血压患者明确分级者425例（85.0%），采用联合用药治疗者280例（56.0%）；糖尿病患者中，糖化血红蛋白（HbA1c）检测率78.5%，血糖控制达标（HbA1c<7.0%）者126例（63.0%）；冠心病患者他汀类药物使用率82.5%，抗血小板治疗率79.0%；脑血管病患者二级预防药物依从性为68.0%，上述诊疗指标参考了《内科学（第9版）》【6】的临床标准。

2.随访与管理

1400例慢性病患者中，已建立规范健康档案者1260例（90.0%），家庭医生签约率83.5%。高血压、糖尿病患者季度随访率分别为78.0%、81.5%；冠心病、脑血管病患者月度随访率分别为65.0%、72.0%。当前随访工作存在明显短板，内容以用药指导为主，缺乏饮食调理、运动规划、心理疏导等个性化干预服务。

3.并发症情况

糖尿病患者并发视网膜病变32例（16.0%）、周围神经病变28例（14.0%）；高血压患者出现靶器官损害（左心室肥厚、肾功能异常等）85例（17.0%）；冠心病合并心力衰竭48例（12.0%）；脑血管病后遗症患者63例（63.0%），并发症防控形势较为严峻。

四、讨论

（一）门诊慢病流行特征分析

本次研究结果显示，该社区卫生服务中心2025年门诊慢性病患者占比高达93.3%，远高于全国平均水平；高血压、冠心病作为主要发病类型，与我国心脑血管疾病高发的整体流行病学规律一致，这一现象与辖区中老年人口占比高、居民健康意识薄弱等因素密切相关。60岁以上老年群体占慢性病患者总数的72.3%，且男性心脑血管疾病发病率高于女性，主要原因在于老年人生理机能逐渐衰退，血管弹性下降、代谢能力减弱，而男性群体中吸烟、过量饮酒、缺乏运动等不良生活方式更为普遍，进一步增加了慢病发病风险。此外，慢性病患者多病因共存现象突出，高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病的比例分别达45.0%、62.5%，与《脑血管病防治指南（2024年版）》【4】中“多危险因素聚集可显著提升疾病发病及进展风险”的结论一致。同时，脑血管病后遗症等并发症发生率较高，提示现有管理模式在早期危险因素干预、精准诊疗服务等方面仍存在不足，亟需针对性优化。

（二）全科医学慢病管理实践与政策契合性分析

1.管理模式现状

该中心已初步搭建“建档-诊断-治疗-随访”的慢性病管理框架，健康档案建档率、家庭医生签约率均达到较高水平，基本符合《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》提出的“一站式”服务要求。但与天津数字健共体推行的“诊前精准评估-诊中个性化治疗-诊后分层随访”全流程精细化管理模式相比，该中心管理精细化程度不足，随访内容单一、个性化干预缺失等问题较为突出，难以满足慢性病患者多元化健康需求，这一短板在张勘等【7】发表的《基层慢性病健康管理模式创新与实践》中也有类似提及。

2.政策落实情况

在危险因素控制方面，该中心“三高共管”机制落实不到位，血脂检测率仅65.0%，虽高于《心脑血管防治实施方案》【3】提出的“35岁以上居民年度血脂检测率35%”的目标，但在机会性筛查、高危人群精准筛查等方面仍需加强。在急救衔接方面，脑血管病患者“中风120”口诀知晓率仅58.0%，早期识别工具推广力度不足，与《中国高血压防治指南（2023年版）》【5】中“强化心脑血管疾病早期识别与急救衔接”的要求存在差距，可能延误患者最佳救治时机。

（三）信息化赋能下全科医学慢病管理优化策略

结合国家政策要求及先进地区实践经验，针对该中心慢病管理短板，提出以下优化策略，强化信息化技术赋能，提升管理质效。

1.构建分级分类分层随访管理体系

可借鉴“红黄绿标”分级管理经验，结合患者病情严重程度、并发症情况、治疗依从性等指标，建立风险分层机制。红标高危患者（血压/血糖持续失控、合并严重并发症）制定个性化诊疗方案，每月开展1次面对面随访；黄标中危患者（病情稳定、需微调治疗方案）由全科医师每2个月随访1次，动态调整治疗计划；绿标低危患者（病情长期平稳）通过数智化平台开展季度随访，实现“精准施策、高效管理”。

2.强化多维度危险因素综合干预措施

一是创新健康宣教模式，采用“线上+线下”融合方式，线上通过社区微信公众号、居民微信群推送慢病防治科普、饮食运动指南等内容，线下每月开展1次健康讲堂，普及“BEFAST”口诀等脑血管病早期识别工具，提升居民健康素养及自我管理能力，该宣教模式可参考央视新闻报道的基层慢病管理经验【8】。二是推行个性化生活方式干预，结合患者年龄、病情、生活习惯等，制定个性化饮食、运动处方，如糖尿病患者精准控制碳水化合物摄入量，定期评估干预效果并动态调整。三是落实“三高共管”机制，将35岁以上人群血压、血糖、血脂免费筛查纳入常规服务，把血脂检测作为慢性病患者随访核心项目，对血脂异常者及时开展干预，降低心脑血管疾病发病风险。

3.推进数智化与医联体协同建设

一方面，升级慢性病管理信息系统，打通电子病历、健康档案、医保数据、智能监测设备之间的数据壁垒，实现患者健康信息实时共享、动态更新。为高危患者配备智能血压计、血糖仪等设备，监测数据自动上传至管理平台，平台设置异常预警功能，一旦数据超标立即提醒医务人员介入干预，构建“实时监测-主动预警-精准干预”的闭环管理模式，该模式的实践成效可参考腾讯新闻报道的基层医疗机构经验【9】。另一方面，深化紧密型医联体建设，与上级医院建立专科对接机制，预留15%专家号源，保障慢性病急性加重患者快速转诊；上级医院专家定期下沉坐诊、开展远程会诊，指导全科医师处理复杂病例，提升基层诊疗服务能力。

4.完善全科医学多学科人才队伍建设

组建由全科医师、健康管理师、公共卫生医师、营养师等构成的多学科服务团队，定期开展慢性病管理专项培训，内容涵盖最新临床指南解读、数智化管理工具操作、多病因共存病例诊疗技巧等，提升团队综合服务能力，这一建设思路与《基层全科医学慢病管理专家共识（2024）》【10】的建议相契合。建立科学的绩效考核体系，将慢性病规范管理率、病情控制率、患者满意度等核心指标纳入考核范围，与薪酬分配、评优评先挂钩，充分调动医务人员工作积极性。

（四）研究局限性

本研究为单中心回顾性分析，对象仅来该中心，样本量有限、有地域局限性，或存选择偏倚，结果难推广至全国。研究仅分析现有管理模式现状与问题，未前瞻性验证优化策略效果。后续需开展多中心干预研究，评估策略应用价值，为基层慢病管理提供更可靠支撑。

五、结论

霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心2025年门诊慢性病患者占比高达93.3%，高血压、冠心病为主要类型，老年群体高发，且多病因共存、并发症发生率高。现有管理模式初具基础，但在精细化管理、危险因素控制、数智化应用等方面存在短板。全科医学应秉持“全人、全程、全方位”理念，以信息化为赋能手段，通过构建分级分类随访体系、强化危险因素干预、推进数智化与医联体协同、完善人才队伍建设，提升慢病管理规范化与精细化水平，为落实健康中国行动目标提供基层保障。

参考文献

[1]国家卫健委《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》及国新办发布会实录（2020-12-23）中华人民共和国国务院新闻办公室.

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[2]国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院.中国心血管健康与疾病报告2022概要[J].中国循环杂志，2023,38(3):221-254.

https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=3uoqIhG8C44YLTlOAiTRKjkpgk3Vj62ioiO8s9nR4ykyivjF2kf92zRc4x6rBsL6yL7m5411jQe40nYQw4l5yK&uniplatform=NZKPT.

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http://www.nhc.gov.cn/cmssearch/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=bf1eefe9eb3e4594a6195ed3ed4e26c9.

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[5]中华医学会心血管病学分会.中国高血压防治指南（2023年版）[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):433-459.

[6]王辰,王建安.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社,2018:256-268.

[7]张勘,刘化侠.基层慢性病健康管理模式创新与实践[J].中国全科医学,2024,27(12):1425-1430.

[8]央视新闻:“小病不出村、慢病有人管”基层慢性病健康管理“一站式服务”获认可[EB/OL].(2025-12-08).

http://m.toutiao.com/group/7581328010465247770/?upstream_biz=doubao.

[9]腾讯新闻:门诊量提升23%-50%，医保基金结余超20%，基层医疗机构慢病管理路径探析[EB/OL].(2024-08-23).http://news.qq.com/rain/a/20240823A08YW500.

[10]中国医师协会全科医师分会.基层全科医学慢病管理专家共识（2024）[J].中华全科医师杂志,2024,23(3):201-207.

作者简介：边宁，女，1991.09，本科，毕业于内蒙古民族大学,主治医师，霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心，029200.