住院患者医保管理运行在临床护理管理的应用研究

【摘要】目的 探究医保管理运行模式在临床护理管理中的应用成效。方法 2025年 1-10 月，从本院住院医保患者中筛选100例，以随机数字表法划分为观察组与对照组，每组各50例。对照组行常规护理管理，观察组在常规护理基础上叠加医保专项管理。结果 观察组医保政策知晓率、护理满意度显著高于对照组，医保违规发生率显著低于对照组，且住院自付费用、医保基金浪费率均低于对照组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）结论 将医保管理运行融入临床护理管理，可提升患者医保认知与护理体验，降低医保违规风险，提高基金使用效率，具有临床推广价值。

【关键词】住院患者；医保管理；护理管理；医保合规；护理满意度

随着我国医疗保障体系日益完善，DRG/DIP 等医保支付方式改革持续深化，医保管理已成为医院运营管理的核心环节[1]。住院患者作为医保服务核心受众，其医保政策知晓度与诊疗合规性，直接关系医保基金安全及患者就医体验[2]。临床护理贯穿患者住院全程，是医疗服务的重要组成，在医保政策传递、诊疗行为规范、费用管控等方面具备天然优势。当前常规护理管理多聚焦疾病护理与基础服务，而医保管理多由专门部门独立推进，导致医保政策传递滞后、诊疗合规监管脱节、患者费用疑问解答不专业等问题[3]。部分患者因医保政策认知不足，对自费项目产生误解、对报销流程感到困惑，易引发护患矛盾与投诉；同时，护理环节中医保目录外项目告知不充分、诊疗行为不符合医保要求等情况，也加剧了医保违规风险与基金浪费[4]。在医保支付方式改革背景下，护理管理领域研究热点已逐步向医保合规、绩效评价等方向延伸，但将医保管理运行系统深度融入临床护理管理的专项研究仍较为匮乏[5]。本研究通过构建“护理+医保” 一体化管理模式，将医保政策宣教、合规管控、费用监测等内容嵌入护理全流程，探讨其应用效果，为临床护理管理优化与医保基金精细化管控提供实证支持。

1资料与方法

1.1一般资料

2025年1-10月，从本院住院医保患者中筛选100例，以随机数字表法划分为观察组与对照组，每组各 50 例。观察组男27例、女23例，年龄跨度22-76岁，均值（48.6±13.2）岁，其中职工医保32例、居民医保18例；对照组男26例、女24例，年龄21-78岁，均值（49.3±12.8）岁，职工医保30例、居民医保20例。两组基线资料对比，无统计学差异（P>0.05），具备可比条件。

纳入标准：（1）持有有效医保卡或医保电子凭证，参保状态正常；（2）住院时间≥3 天，意识清晰，具备正常沟通能力；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重认知功能障碍或精神疾病者；（2）参保信息异常或无法配合完成调研者；（3）中途转院或退出治疗者。

1.2方法

对照组实施常规护理管理：涵盖病情监测、用药指导、饮食及基础护理等疾病护理内容；入院时口头告知医保登记流程，出院时说明结算手续与报销大致比例；患者提出医保相关疑问时，由护理人员简要回应或引导至医保办咨询。

观察组：在常规护理基础上，实施医保管理融入的专项护理管理模式，具体措施如下：① 组建医保护理管理小组，由护士长、责任护士及医保专员构成，医保专员针对医保目录范围、自费项目告知规范、违规类型及规避方法等内容开展专项培训，夯实护理人员医保专业知识储备。② 医保政策精准宣教分三阶段推进：入院24小时内，结合患者医保类型，通过 “一对一讲解 + 图文手册+视频演示”模式，靶向告知报销范围、起付线等核心内容；住院期间，依托病房宣传栏、公众号推送等渠道，定期更新政策解读，强化诊疗用药合规要求；出院前，详解结算流程、报销材料及异地就医注意事项，发放指引手册。③ 诊疗行为合规管控强化全流程监管：执行医嘱时严格核对医保目录适配性，目录外项目协助医生充分告知并签署知情同意书；建立自查机制，责任护士每日核对费用清单，异常情况及时联动整改；规范护理操作，杜绝过度与重复护理导致的基金浪费。④费用动态监测与人文关怀并行：每日为患者解读费用明细，解答疑问缓解经济顾虑；对高费用或特殊经济需求患者，联合医保办提供特殊病种待遇申请等政策优化建议；通过共情沟通与心理疏导，缓解医保相关焦虑情绪，提升就医体验。。

1.3 观察指标

（1）医保政策知晓率：采用自制问卷评估；（2）护理满意度：采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评估；（3）医保违规发生率：统计住院期间医保目录外项目未告知、违规用药、过度检查等医保违规事件发生情况；（4）费用控制情况：记录患者住院总费用、自付费用及医保基金浪费率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用 χ² 检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者医保政策知晓率与护理满意度比较，见表 1。

表 1 两组患者医保政策知晓率与护理满意度比较 [例（%）]

2.2两组患者医保违规发生率比较

观察组发生医保违规 1 例（2.0%），对照组发生医保违规 7 例（14.0%），两组差异明显（P<0.05）。

2.3 两组患者住院费用控制情况比较

观察组住院总费用、自付费用及医保基金浪费率均低于对照组（P<0.05）。见表 2。

表 2 两组患者住院费用控制情况比较（x±s）

3 讨论

随着医保支付方式改革持续深化，临床护理管理面临更高要求，传统 “护理与医保分离” 的模式已难以适配医保基金管控与患者服务的双重需求[6]。本研究将医保管理运行系统融入临床护理管理，构建 “政策宣教 - 合规管控 - 费用监测 - 人文关怀” 一体化模式，实践成效显著[7]。

医保管理与护理管理的深度融合，可有效提升患者医保认知与护理满意度。常规护理中，医保政策告知多为零散口头形式，信息传递缺乏系统性与精准性，导致患者医保知晓率偏低[8]。观察组采用 “多渠道、分阶段、个性化” 宣教模式，通过图文手册、视频演示等直观形式，将医保政策与就医各环节紧密衔接，帮助患者清晰掌握报销范围、结算流程等关键信息，显著提升医保政策知晓率[9]。同时，护理人员全程提供费用解读与医保咨询服务，及时回应患者疑问，缓解其费用焦虑，强化护理服务的人文性与针对性，进而提升护理满意度，这与人性化护理在医保患者中的应用研究结论相契合。

该融合模式能有效降低医保违规风险，提高基金使用效率。DRG 付费制度以标准化分组实现医疗费用合理控制，对诊疗行为的医保合规性提出严格要求[10]。观察组通过组建医保护理管理小组，强化护理人员医保专业培训，建立诊疗行为合规自查机制，使护理人员在执行医嘱、落实操作时精准规避违规风险；同时通过每日费用动态监测，及时整改不合理诊疗与费用问题，减少基金浪费。结果显示，观察组医保违规发生率仅 2.0%，显著低于对照组的 14.0%，且患者自付费用与医保基金浪费率均明显降低，有力保障了医保基金安全高效运行。

此外，医保管理融入护理管理符合现代护理发展趋势。现代护理秉持 “以患者为中心” 理念，倡导生理护理与人文关怀、服务保障协同推进。医保管理作为患者就医核心关切点，直接影响就医体验与经济负担。二者融合不仅拓展了护理服务内涵，使护理工作从单纯疾病护理延伸至政策咨询、费用管控、心理支持等多维度，更实现了护理服务与医保政策的精准对接，既满足患者医保服务需求，又契合医保支付方式改革对临床管理的要求。

综上，将医保管理运行融入临床护理管理，可显著提升住院医保患者医保政策知晓率与护理满意度，降低医保违规发生率，减少基金浪费并减轻患者费用负担。该模式操作简便、针对性强，契合现代护理发展趋势与医保改革要求，具有重要临床推广价值。

【参考文献】

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