eCASH理念联合早期肺康复训练在ICU机械通气患者中的应用

摘要 目的：探讨eCASH理念联合早期肺康复训练在ICU机械通气患者中的应用。    方法：选取本院重症医学科于2023年1月~203年12月收治并予以机械通气治疗的患者82例，随机分为两组，各41例。对照组实施常规机械通气护理和危重症患者护理干预，观察组则在对照组基础上实施eCASH理念联合早期肺康复训练。比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数；比较两组患者一次性撤机成功率及肌力＞3级的人数和比例。   结果：实施eCASH理念联合早期肺康复训练后，观察组患者机械通气时间和ICU住院天数均显著少于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；观察组患者一次性撤机成功率及肌力＞3级的人数和比例显著高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。    结论：eCASH理念联合早期肺康复训练通过优化镇静镇痛方案，指导患者进行早期、系统的肺康复训练，有效提高了患者的肺功能，促进患者肌力的恢复，有助于缩短机械通气时间和ICU住院天数、促进患者康复。

关键词:eCASH理念；早期肺康复训练；ICU；机械通气；肌力

机械通气是缓解危重症患者呼吸困难、维持其有效通气、换气功能，为其肺功能的恢复赢得时间，提高呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭患者生存率的一项重要的支持手段，与全肠外营养、连续性肾脏替代疗法并列为ICU三大生命支持技术[1]。然而由于机械通气需建立人工气道并长时间予以连续的生命体征监测，患者较为痛苦，部分患者可出现焦虑、抑郁、烦躁等表现，严重者甚至可出现躁动、拔管等，为减轻患者生理、心理应激反应，多遵医嘱予以镇静镇痛治疗。然而镇静镇痛药物使用量的控制较难控制，如使用量过大，可能导致患者长时间处于深镇静状态，可造成脱机困难、认知能力下降、谵妄等并发症[2]。舒适化浅镇静策略（early comfort using analgesia,minimal sedatives and,maximal humane care,eCASH）是Vincent于2016年提出的，即以患者为中心，采取早期舒适镇痛、最小化镇静及人文关怀，使患者维持的尽可能的舒适状态，予以合理、有效的镇痛，降低炎症反应和氧化应激，防止肌肉萎缩，增强肌力，促进患者早期康复[3]。早期肺康复训练则通过指导患者在机械通气早期进行呼吸功能锻炼、上下肢功能锻炼等，增强其心肺功能和肌力，促进咳嗽和排痰，缩短机械通气的时间、促进呼吸功能的恢复[4]。本文将eCASH理念联合早期肺康复训练应用于ICU机械通气患者中，有效促进了患者肌力和肺功能的恢复。报道如下。

1.资料及方法

1.1研究资料：纳入2023年1月~2023年12月本院重症医学科收治并接受机械通气治疗的患者82例，随机分为观察组和对照组两组，各41例。对照组男21例，女20例，平均年龄（70.2±2.1）岁；观察组男23例，女18例，平均年龄（69.8±2.5）岁。纳入标准为：（1）年龄≥18岁；（2）接受机械通气治疗，治疗时间≥48h；（3）APACHEⅡ≥15分；（4）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）有浅镇静治疗禁忌症者；（2）有肢体功能障碍或患有不适宜活动的疾病者；（3）患有重症肌无力者；（4）因各种原因退出研究者。两组患者年龄、性别、疾病诊断、插管方式、治疗方案等一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组予以常规机械通气护理和危重症患者护理干预，观察组则在对照组基础上实施eCASH理念联合早期肺康复训练。具体方法如下：（1）早期舒适镇痛：应预见性地予以早期镇痛，做好患者动态的疼痛评估，采用CPOT疼痛评估工具，对于疼痛明显的患者应及时汇报医生，在患者疼痛发作前予以超前镇痛措施，如静脉泵入地佐辛、诺扬等镇痛药物，根据患者的疼痛情况予以调整剂量。（2）最小化镇静：护士应每小时采用RASS评分法对患者的镇静状态进行评估，根据RASS评分汇报医生并遵医嘱用药，将患者的RASS评分维持在-2~0分，尤其在夜间应确保患者能安静休息，提高其睡眠质量，日间可适当使患者处于清醒状态。遵医嘱予以右美托咪定、丙泊酚等镇静药物静脉泵入，根据患者的镇静状态调整药物泵入剂量，使患者处于舒适（comfortable）、合作（cooperative）、平静（calm）的3C状态，如患者未能达到3C状态，则应与床位医生明确原因，做好评估，以避免因镇静不足或过度镇静而产生的不良反应[5]。（3）关注人文关怀：护士应提高对患者的人文关怀意识，患者处于镇静状态时仍可因周围声光刺激而影响其睡眠；此外监护室不分昼夜的治疗和监护可造成患者失去时间概念，进而诱发ICU谵妄。护士应每日适当减少镇静药物并呼唤患者，使其在一段时间内处于清醒状态，与患者进行交谈，如询问患者“你叫什么名字”“你是做什么工作的”，告知患者现在的时间，可在病室内放置挂钟等，使患者保持时间概念，避免其发生谵妄。可根据患者的需求在其清醒期间告知患者家人的状况，如“你儿子今天给你送来了水果”，或录制患者家属的视频并播放，帮助患者建立战胜疾病的信心。此外应注意做好患者的基础护理，男患者应为其剃须，女患者为其梳理好头发，做好头发和颜面护理，使患者有尊严，促进其身心舒适。（4）早期肺康复训练：每日应在清晨暂停镇静药物的使用，使患者意识清醒，指导患者做握拳、踝泵运动等。如患者能配合且可耐受，将床头抬高至30°，为其进行被动或主动活动，包括关节屈伸运动，踝泵运动，为患者按摩下肢肌肉等，每日3次，每次10~15min 。指导患者进行腹式呼吸，即经鼻吸气，保持胸部不动，双手放置在腹部，感受腹部鼓起，屏气1~2s后缓慢经口呼气，感受腹部下陷，并用力呼尽腹部内的气体，每日练习2~3次，每次10~15回。指导患者做上肢功能锻炼，如鼓励患者用力抓握物品，可为其提供握力器、弹力小球等，或指导患者尽可能伸臂过头，锻炼其上肢肌力。指导患者做下肢功能锻炼，如取平卧位或半卧位，做抬臀运动、空中踩自行车运动等。如患者循环稳定，可协助患者坐于床边并双脚着地，指导患者做床椅转移活动，每日在床边椅上做10~15min，如患者可耐受，则每日增加床边坐的时间；2~3d后如无不适，可协助患者过渡到床边站立，每日站立1~2次，每次15~20min，逐渐延长站立时间。以上活动应遵循阶梯式原则，循序渐进地开展，如患者主诉疲倦，或出现明显的呼吸困难、气促，则应暂停训练并协助患者休息，调整康复锻炼计划，以确保锻炼计划的安全[6]。

1.3 观察指标：比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数；比较两组患者一次性撤机成功率及肌力＞3级的人数和比例。

1.3.1 一次性撤机成功：即为患者脱机24h内能维持自主呼吸，无主诉不适，未予以再次气管插管。

1.3.2 肌力：对患者上下肢进行肌力测试，0级为任何刺激均不能引起肌肉收缩，1级为有肌肉收缩但无关节运动，2级为能在床上平移但不能抬起肢体，3级为能抬起肢体但不能对抗阻力，4级为肢体能对抗阻力但肌力较正常偏弱，5级为正常肌力。

1.4 统计学方法：数据分析采用SPSS19.0软件，两组患者机械通气时间和ICU住院天数的比较采用t检验，两组患者一次性撤机成功率及3级以上肌力比例的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：

2.1 实施eCASH理念联合早期肺康复训练后，观察组患者机械通气时间和ICU住院天数均显著少于对照组，有统计学差异（P＜0.05），详见表1。

表1   两组机械通气时间和住院天数的比较

2.2 观察组患者一次性撤机成功率显著高于对照组，肌力＞3级的人数和比例显著高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2   两组患者一次性撤机成功率及肌力的比较

3、讨论

3.1 eCASH理念联合早期肺康复训练有助于缩短机械通气时间和ICU住院天数   有研究表明：机械通气、使用镇静药物等可增加患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险，进而导致脱机困难，延长ICU住院天数，增加病死率[7]。eCASH理念合理使用镇静药物，根据RASS评分选择不良反应较少、疗效好的镇静药物，使患者避免处于深镇静状态，实现舒适和浅镇静的目标。根据患者的疼痛评分早期、预防性使用镇痛药物，将多种镇痛药物联合使用，以减少药物总的使用剂量，避免患者出现不良反应，同时促进患者的舒适。此外予以人文关怀，强化情感支持，使患者在ICU住院期间仍可感受到家人的关怀，避免其丧失时间、地点的概念，预防并减少了ICU谵妄的发生[8]。此外早期肺康复训练采用多种方式，循序渐进、有针对性地对患者进行肺功能训练，操作简单、患者依从性高。有调查显示[9]：机械通气患者中超过78%存在呼吸机萎缩，早期肺康复训练有效改善了肺顺应性，促进了肺功能的恢复，有效提高了一次性撤机率，缩短了机械通气时间，减少了ICU住院天数。本文结果显示，观察组患者一次性撤机成功率显著高于对照组，机械通气时间和ICU住院天数显著少于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 eCASH理念联合早期肺康复训练有助于增强肌力    早期肺康复训练有助于改善通气、换气功能，改善机体中心及外周血流灌注，有效提高患者的机体免疫力和神经肌肉功能。由于患者在机械通气和镇静状态下如无专业人员的帮助和指导，早期活动的安全性和实施难以得到保证[10]。本文在eCASH理念的指导下关注最小化镇静和早期镇痛，尽可能在病情允许的情况下减少镇静药物的使用剂量，保持患者的认知功能和意识清晰；同时每日有计划地中断镇静药物的使用，使患者在某个时间段内保持清醒状态，并予以唤醒、交谈，指导患者进行循序渐进的功能锻炼，有效促进了患者肺功能和肌力的恢复。本文结果显示，观察指标患者肌力显著优于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本文将eCASH理念联合早期肺康复训练应用于ICU机械通气患者中，通过优化镇静镇痛方案，指导患者进行早期、系统的肺康复训练，有效增强了患者的肺功能，有助于促进肌力恢复、缩短机械通气时间和ICU住院天数。

【参考文献】

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