临床药师干预对碳青霉烯类抗菌药物使用合理性的影响评价

【摘要】：目的：探讨临床药师干预对碳青霉烯类抗菌药物使用合理性的影响。方法：将2024年7月~12月开展临床药师干预前使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的30例患者纳入对照组，将2025年1月~6月开展临床药师干预后使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的30例患者纳入观察组，比较两组干预效果。结果：观察组临床不合理用药发生率、不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）；两组耐药革兰阴性菌检出率比较无显著差异（P＞0.05）。结论：临床药师干预能够提高碳青霉烯类抗菌药物使用合理性，减少不良反应的发生。

【关键词】：临床药师干预；碳青霉烯类抗菌药物；使用合理性

碳青霉烯类抗菌药物因其广谱、强效的抗菌活性，被广泛用于治疗多重耐药菌引起的重症感染，是临床重要的“最后防线”抗生素，但是随着其使用强度持续增加，细菌耐药问题日益严峻，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等“超级细菌”的出现已成为全球公共卫生威胁[1]。不合理使用是加速耐药发展的主要驱动因素，所以加强碳青霉烯类药物的临床应用管理，促进其合理使用，对于遏制耐药蔓延、保障医疗安全至关重要[2]。临床药师凭借其药学专业知识，在抗菌药物管理中发挥着关键作用，通过处方前置审核、用药方案评估、微生物结果解读、治疗药物监测及多学科会诊等方式实施干预，可有效规范用药行为，减少不必要的暴露[3]。近年来，抗菌药物科学管理策略在全球范围内推广，临床药师参与已成为核心组成部分，但是我国部分医疗机构的药学服务仍处于初级阶段，药师干预多为被动响应，缺乏系统性、主动性的管理机制。本研究旨在分析临床药师干预前后碳青霉烯类药物的使用强度、适应证符合率、病原学送检率及微生物耐药趋势的变化，为构建科学、高效的抗菌药物管理体系提供数据支持，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

将2024年7月~12月开展临床药师干预前使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的30例患者纳入对照组，将2025年1月~6月开展临床药师干预后使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的30例患者纳入观察组。观察组男/女=18/12，年龄18~75（39.85±6.17）岁；对照组男/女=17/13，年龄20~74（40.20±5.81）岁。两组一般资料对比（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：住院期间使用碳青霉烯类抗菌药物的患者；用药时间≥48小时；病历资料及微生物学检查记录完整；知情同意。

排除标准：妊娠或哺乳期妇女；有碳青霉烯类药物过敏史或用药禁忌者；临床药师未参与干预或干预记录不全者；转院、自动出院或住院时间过短无法评估者；合并严重精神疾病或依从性极差者；重复入院同一疗程患者（以首次为准）。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组由临床医师自主选择抗菌药物，未纳入临床药师参与治疗方案制定。

1.2.2观察组

观察组开展临床药师干预，（1）专题培训：由临床药师定期组织针对碳青霉烯类抗菌药物使用的专项培训，面向医师、护士及相关药学人员。培训内容包括药物的药理学特性、抗菌谱、药代动力学特点、当前耐药形势、国内外指南推荐及临床常见用药误区。培训后进行书面或在线考核，考核结果纳入科室及个人绩效考核体系。（2）制定用药标准：联合感染科、微生物室、药学部及临床科室专家，依据《抗菌药物临床应用指导原则》并结合本院病原菌分布及耐药监测数据，制定碳青霉烯类抗菌药物临床使用管理规范。明确适应证、限制使用条件、推荐剂量与疗程，形成书面手册，下发至各临床科室参照执行。（3）用药前会诊：建立碳青霉烯类药物使用前会诊机制。临床科室申请使用时，由临床药师参与评估，审核患者感染诊断、病原学依据、既往用药史及肝肾功能，提出药物选择、给药途径、剂量调整及药学监护建议，经会诊确认后方可使用。（4）参与临床查房：临床药师每日参与重点科室查房，了解患者病情变化、感染控制情况及用药反应。针对使用碳青霉烯类药物的典型病例，与主管医师共同讨论用药方案的合理性，提出优化建议。定期抽查运行病历和归档病历，发现用药不规范问题及时记录并反馈。（5）处方点评：开展碳青霉烯类药物专项处方点评，覆盖全院使用该类药物的科室。点评内容包括：用药适应证是否明确、药物选择是否合理、给药剂量、频次、溶媒是否规范、是否存在配伍禁忌、病原学标本是否及时送检、疗效评估是否充分、特殊级抗菌药物使用前是否完成会诊程序等。（6）反馈与整改：汇总处方点评结果，分析不合理用药的具体原因，提出针对性改进意见。定期向相关科室书面反馈点评结果，无异议的提交医疗质量管理部门备案。对有异议的处方，允许临床科室在规定时间内申诉，由药剂科组织专家复核并最终确认。每季度汇总并通报全院不合理使用情况。对连续两次未按要求整改的科室或个人，上报质控部门处理，纳入绩效考核，影响评优及职称晋升。对屡次违规者，建议暂停其抗菌药物处方权3个月。（7）药学监护：加强对碳青霉烯类药物不良反应的监测，收集用药过程中出现的皮疹、肝肾功能异常、神经系统反应等信息，按规定时限上报国家药品不良反应监测系统。定期查阅国家药品不良反应监测中心发布的预警信息，及时向临床科室发布风险提示。（8）患者教育：临床药师在查房或随访过程中，对使用碳青霉烯类药物的患者进行用药指导，说明用药目的、疗程、注意事项及可能的不良反应。与患者及家属沟通，解答关于药物使用的问题，纠正自行停药、减量或更换药物等错误行为，提高治疗依从性。

1.3观察指标

比较两组临床不合理用药情况、耐药革兰阴性菌检出情况、不良反应（包括皮疹、呕吐、腹泻、低血糖等）。

1.4统计学处理

SPSS20.0分析，计量资料()用t检验，计数资料[n(%)]用检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1临床不合理用药情况比较

观察组临床不合理用药发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1临床不合理用药情况比较[n(%)]

2.2耐药革兰阴性菌检出情况比较

两组耐药革兰阴性菌检出率比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2耐药革兰阴性菌检出情况比较[n(%)]

2.3不良反应比较

观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3不良反应比较[n(%)]

3.讨论

碳青霉烯类抗菌药物属于β-内酰胺类，具有较强的β-内酰胺酶稳定性及较低的毒性，是临床治疗严重感染的重要药物。其抗菌谱广，覆盖多种常见病原菌，广泛用于败血症、腹腔、泌尿系统及呼吸系统等危重感染，疗效确切，但是若使用不当，如疗程或给药途径不合理，不仅影响疗效，还可能促进细菌耐药，降低用药安全性和患者依从性，增加治疗难度，形成恶性循环，进而影响医疗质量[4-5]。

观察组临床不合理用药发生率低于对照组（P＜0.05）。临床药师干预显著提高碳青霉烯类抗菌药物使用合理性，其根本原因在于通过制度化、系统化的药学管理流程，实现了从经验性用药向循证化、规范化用药的转变。药师凭借其在抗菌药物药理学、药代动力学及耐药机制方面的专业知识，通过专题培训提升临床团队的整体认知水平，从源头减少用药误区；制定基于本院病原菌流行病学数据的用药标准，使药物选择更具针对性和科学性；用药前会诊机制确保了该类特殊级抗菌药物的使用建立在明确的感染诊断、充分的病原学依据和个体化药动学评估基础上，避免了无指征或过早升级用药；处方点评与反馈整改机制形成闭环管理，通过持续的质量监控和绩效考核压力，促使临床医师主动遵循规范；药师参与查房和药学监护进一步强化了治疗过程中的动态评估与方案优化，使药物选择、剂量、疗程等关键环节更加精准，系统性提升了用药的科学性与合规性[6-7]。两组耐药革兰阴性菌检出率比较无显著差异（P＞0.05），主要原因在于耐药性的形成是多重因素长期作用的结果，短期内的用药优化难以逆转既有的耐药流行趋势。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的传播不仅与抗菌药物选择压力相关，还受到医院感染控制措施、患者基础疾病严重程度、住院时长、侵入性操作、环境定植及跨院区传播等复杂因素影响[8]。药师干预主要通过规范用药减少不必要的暴露和延长耐药发展速度，但无法立即消除已存在的耐药菌定植或阻断其院内传播链，部分重症患者因病情需要仍必须使用碳青霉烯类药物，其选择压力依然存在，所以在干预周期相对较短的情况下，虽然用药行为得到改善，但耐药菌的检出率作为长期累积的流行病学指标，其变化滞后于用药模式的调整，故两组间未见统计学差异[9]。观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。临床药师干预有效降低碳青霉烯类抗菌药物相关不良反应的发生率，主要归因于其在用药全过程中的风险识别、剂量优化与患者监护能力。碳青霉烯类药物具有潜在的肝肾毒性、神经毒性及过敏反应风险，其安全使用高度依赖于对患者器官功能的精准评估和给药方案的个体化调整。临床药师在会诊和查房中能够系统评估患者的肝肾功能状态，结合年龄、体重等因素建议适宜剂量与给药间隔，避免因药物蓄积导致的毒性反应，通过处方点评及时发现超剂量、超适应证或配伍禁忌等高风险用药行为并予以纠正[10]。药学监护体系对用药过程中的皮疹、肝酶升高、癫痫样发作等不良事件进行主动监测与记录，实现早期预警和干预，药师对患者的用药教育增强了其对不良反应的认知，提高了报告依从性，有助于及时处理，这种多层次的风险防控机制显著降低了药物相关损害的发生。

综上所述，临床药师干预能够提高碳青霉烯类抗菌药物使用合理性，减少不良反应的发生。

参考文献

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