纳米炭负显影在前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者保腋窝手术中的应用效果

【摘要】目的 观察纳米炭负显影在前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者保腋窝手术中的应用效果。方法 选择80例病例，均为本院收治的前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者，选取时间控制在2024年1月-2025年5月，全部患者均接受保腋窝手术治疗，组间以随机数字表法分成2组，即对照组（n=40）和观察组（n=40），所有患者均接受亚甲蓝示踪法进行乳腺癌前哨淋巴结活检，观察组则同时联用纳米炭负显影技术。比较两组各项指标变化情况（围术期指标变化、并发症和病理报告淋巴结数量以及随访半年后情况）。结果 观察组较对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间均短/少（P＜0.05）。术后半年，观察组比对照组的并发症概率低，各为10.00%和35.00%（P＜0.05）。观察组比对照组病理报告中的阴性淋巴结数量多（P＜0.05）。两组患者均完成术后半年随访，期间组间均无腋窝淋巴结复发、远端转移或死亡病例。结论 在前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者保腋窝手术中，应用纳米炭负显影技术可以有效指导手术范围，不仅可确保淋巴结清扫效果，还可有效缩小手术创伤，改善患者术中、术后指标水平，减少术后并发症风险，作为一种有效、安全、且值得提倡的精准手术技术。

【关键词】纳米炭；负显影；前哨淋巴结活检；乳腺癌；保腋窝手术；术后并发症

乳腺癌是世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗方式由“最大容忍疗法”已经向“最小有效治疗”过渡[1]。腋窝淋巴结状态是评估乳腺癌预后和制定辅助治疗方案的重要依据。前哨淋巴结活检术（SLNB）已成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者的标准分期程序，可有效减轻腋窝淋巴结切除，减轻术后肢体淋巴水肿、肢体感觉障碍及肩关节功能障碍，提高生存质量[2]。但是，对于前哨淋巴结活检已确认为阴性的患者，还需要继续进行腋窝淋巴结切除治疗，还是可以进行更好的手术治疗，这仍然是一个值得讨论的问题。常规腋窝淋巴结切除具有更大的局限性和更大的损伤，且在前哨淋巴结活检阴性情况下，其术中的优势和损伤危险比率仍然存在一定的优化余地。为此，提出了“保腋窝手术”这一理念，其中心思想就是尽量保持腋下正常的生理形态及功能，同时确保肿瘤的安全性[3]。纳米碳混悬注射液作为淋巴示踪剂的一种全新类型，粒径在150 nm左右，对淋巴管有极强的趋化作用，经腹腔注射后，可被巨噬细胞摄取，快速转移至淋巴管，在淋巴管内停留，将淋巴结染成黑色，达到“正显影”[4]。根据“负显影”的原则，在已经被染色的淋巴结周围进行精确的淋巴结清除，能更好地清除疑似未被发现的淋巴结，从而减少了对前哨淋巴结活检阴性的肿瘤组织的过度清除[5]。因此，本研究纳米炭负显影技术对前哨淋巴结活检阴性的乳腺癌患者进行保腋窝手术治疗，从而为其提供更加精确和微创的治疗方案，详见下述。

1资料与方法

1.1资料

选择80例病例，均为本院收治的前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者，选取时间控制在2024年1月-2025年5月，全部患者均接受保腋窝手术治疗，组间以随机数字表法分成2组，每组各为40例。观察组：年龄42-68岁，均值（52.13±7.45）岁；肿瘤直径1.21-2.63cm，均值（2.13±0.45）cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例；病理类型：浸润性导管癌35例，浸润性小叶癌3例，其他2例；对照组：年龄43-69岁，均值（52.32±7.12）岁；肿瘤直径1.23-2.67cm，均值（2.10±0.47）cm；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期17例；病理类型：浸润性导管癌34例，浸润性小叶癌3例，其他3例；组间基础数据相似，P＞0.05，与比较标准相符。本研究经伦理会批准后开展。

纳入标准：①经空心针穿刺活检病理证实为原发性浸润性乳腺癌；②手术前超声、临床查体、钼靶或MRI技术对腋窝淋巴结进行评估显示阴性；③手术中进行亚甲蓝跟踪法，冰冻切片病理证实前哨淋巴结为阴性；④本人或家属在知情书上签字，自愿实施保腋窝手术治疗方案；⑤临床资料完整。

排除标准：①以往有同侧腋窝手术史或放疗史；②对纳米碳或亚甲蓝过敏者；③存在严重器质性疾病或其他恶性肿瘤病史者；④妊娠或哺乳期女性；⑤术中冰冻病理显示前哨淋巴结活检为转移者，且需要进行标准的腋窝淋巴结切除术者。

1.2方法

全部入选患者均于全麻状态下实施乳腺癌手术治疗（乳腺癌改良根治术或保乳术）。

前哨淋巴结活检术的操作方法：在患者乳晕附近皮下或肿瘤附近腺体内分点注射1%亚甲蓝溶液4mL，按摩5-10min中，取腋窝皮肤褶皱位置切口，循蓝染的淋巴管寻找并切除全部蓝染的淋巴结，也就是前哨淋巴结。把取出的前哨淋巴结后马上送术中冰冻病理学检查。

对照组：如果冰冻病理回报前哨淋巴结活检示阴性，则持续进行常规I-II水平ALND。清扫范围如下：从腋静脉直至背阔肌前缘，内侧至胸小肌深面，外侧至背阔肌侧缘。

观察组：在进行前哨淋巴结活检操作后、等待冰冻结果的同时，在原注射点附近增加注射纳米炭混悬注射液（规格：1mL:50mg）0.5-1.0mL。按摩10min待淋巴充分显色。如果冰冻病理回报前哨淋巴结活检示阴性，则于腋窝术野中，以纳米炭染黑的淋巴组织（包括已检出的黑染SLN及其引流区域）作为“保留区”，着重清扫术野中全部未被纳米炭染黑的淋巴结及脂肪组织，也就是实施纳米炭负显影引导下的针对性保腋窝手术。

两组患者均在手术后予以常规腋窝引流管放置，予以止痛和预防感染等对症支持治疗。依照每日引流量状况（不足15-20ml/d）拔除引流管。指导患者实施循序渐进的患肢功能锻炼。

1.3观察指标

1.3.1围手术期指标：主要有手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后住院时长。

1.3.2术后并发症：术后观察患者1个月、3个月和6个月的并发症发生率，主要有腋窝及上肢感觉异常、上肢淋巴结水肿和肩关节活动受限等情况。

1.3.3术后病理指标：记录术后石蜡病理检出的阴性淋巴结数和腋窝淋巴结总数。

1.3.4术后半年随访情况：记录组间患者半年后的腋窝复发、远端转移和生存状况。

1.4统计学方法

数据用SPSS软件处理，计量资料（手术时间、出血量、术后引流量和住院时间以及病理检出淋巴结情况）利用t进行检验，x2用来检验计数资料（并发症和术后半年随访情况）。检验标准是P小于0.05。

2结果

2.1围术期指标变化

观察组较对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间均短/少（P＜0.05），见表1。

表1对比组间围术期指标变化（±s）

2.2并发症情况

术后半年，观察组比对照组的并发症概率低，各为10.00%和35.00%（P＜0.05），见表2。

表2 对比组间并发症情况[n(%)]

2.3术后病理结果

观察组比对照组病理报告中的阴性淋巴结数量多（P＜0.05），这提示纳米炭负显影技术可以有效区分并优先切除可能含癌细胞的非前哨淋巴结，将更多阴性的淋巴结保留下来。见表3。

表3 对比组间术后病理结果（±s）

2.4随访情况

两组患者均完成术后半年随访，期间组间均无腋窝淋巴结复发、远端转移或死亡病例。

3讨论

在乳腺癌保腋窝手术治疗中，确保肿瘤学安全性的同时，减少术后并发症，成为当下临床面临的困难和挑战。

本研究结果呈现，观察组较对照组的手术时间、术中出血量少，术后恢复情况显著（P＜0.05）；此外，经过术后半年的随访，观察组比对照组的并发症概率低，各为10.00%和35.00%（P＜0.05）。原因如下：纳米炭作为淋巴示踪剂中高效的一种，其以“负显影”引导手术治疗，其优点是使腋淋巴结切除“精准化”、“个体化”成为可能。常规淋巴结清扫术为一种“解剖尺度”的手术方式，不论有无肿瘤转移，全部切除，造成了较高的手术率。而纳米炭负显像则把手术概念转化成了“功能性去污”：利用炭黑染色，医生可以清楚地将腋淋巴结划分成“黑染区”与“非黑染区”两种类型[6]。从理论上讲，当前哨淋巴结活检结果（作为淋巴回流的主要部位）为阴性时，该区域“黑染区”中其他淋巴结（也就是非前哨淋巴结）出现跳跃性转移的可能性非常小[7]。而且，未用碳纤维显影的“黑染区”，才是最大的危险所在。所以，我们采取了一种新的方法，那就是将“非黑染”的病灶清除干净，将“黑染区”尽可能地保存下来[8]。此外，研究发现，与对照组相比，观察组明显缩短了手术时间，其原因在于，该方法不需要切除腋静脉下方及胸背神经附近的淋巴结，且不需要仔细切除，从而简化了手术过程。可见，患者术中出血量及术后引流能力明显下降，可明显减轻局部淋巴水肿，并可有效保护正常淋巴细胞，减轻腋下淋巴管及脉管网[9]。手术后的组织学检查发现，两组的淋巴结数量无明显差别，但是观察组的淋巴结数目明显多于对照组。虽然“非黑染”淋巴结是无菌的，但是这一操作将可能带来的危险降到了最低，同时也确保了手术治疗的安全。最后，通过半年（6个月）随访未见明显复发，提示此方法是安全有效的，但其远期效果还有待于进一步的大样本、更长的随访。需要注意的是，这一方法的顺利实施，需要具备较高的精度。这一假设需要将前哨淋巴结活检术的阴性率保持在低于10%的范围内[10]。所以，要保证前哨淋巴结活检结果的准确性，必须要有足够的经验，掌握手术指征，规范手术操作流程，并由经验的病理科医生实施手术。

综上而言，在前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者保腋窝手术中，应用纳米炭负显影技术可以有效指导手术范围，不仅可确保淋巴结清扫效果，还可有效减少手术创伤，改善患者术中、术后指标水平，减少术后并发症风险，作为一种有效、安全、且值得提倡的精准手术技术。

参考文献

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