温中解郁针法治疗中风后抑郁的理论探讨

摘要：中风后抑郁在临床辨证中多责之于肝，因肝主疏泄、肝郁气滞所致，治疗多以疏肝解郁为治疗大法。而本文认为中风后抑郁的病因多归之于阳气不足，阳气衰退导致中焦虚寒，脾胃运化失司，升降失调，痰湿瘀浊不化，闭阻脑窍导致中风后抑郁。因而采用温中解郁刺灸法治疗中风后抑郁，辨证取穴从而达到温阳散寒、斡旋中焦枢机、化痰开瘀通络的功效，为中医治疗中风后抑郁提供多维度的思考。

关键词：温中解郁；针刺；中风后抑郁；郁证；

中风后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是脑卒中的常见并发症之一。2012年国内研究数据显示，脑卒中起病2周时PSD的发病率约为28.1％，发病1年时PSD的累计发病率约为41.8％，在脑卒中起病后3-6个月达到高峰[1-2]。研究表明，185例脑卒中患者中有75例发生PSD，总发生率为40.54%，其中轻度抑郁占27.57％，中度抑郁占10.81％，重度抑郁占2.16%[3]。PSD 的发生导致患者生活质量大幅下降，严重影响患者的康复进程，延迟了神经功能的恢复[4]，增加家庭及社会的负担，甚至约有6.6%的患者有自杀意念[5]。而近年来中医药治疗PSD取得很大进展，笔者在临床中采用温中解郁刺灸法治疗中风后抑郁取得了一定的临床效果，分析如下：

1.中医学对中风后抑郁的认识

PSD在传统医学中尚无与其相对应的病名，中医将其归入中风、郁证的范畴。针对PSD的中医辨证分型大多也是参照中风病的分型，参照《中风病诊断与疗效评定标准》及《中医病证诊断疗效标准》［6-7］ 分为肝气郁结、肝郁化火、气虚血瘀、痰气郁结、肝肾阴虚、心脾两虚６个证型；对于中风后抑郁的发病机制大部分研究者[8-10]认为PSD由于脏腑功能失调,情志不舒,致阴阳不交,气血失和,心神失养,心失所主,肝气郁滞,而致本病,辨证分型属肝气郁结型。国医大师张学文认为PSD患者为“因病致郁”，中风患者颅脑损伤，损络伤经、络破血溢，侵犯脑神，元神被痰瘀所蒙扰者，气机不畅，痰气胶着可见郁证。刘金榜认为将PSD患者分为急性期，恢复期，后遗症期，病位在肝、心、脾、肾经。初期病尚轻浅，主要为肝郁气滞，病位在肝，恢复期忧思伤及心脾，心脾气血亏虚为本，痰、湿、瘀为标，后遗症期随着病情发展，肝肾亏虚。梁国隆等认为PSD属于心脾两虚，痰气互结所致，中风患者因出现或偏瘫，或言语不利等症状而情志抑郁，忧思过度伤及脾脏，脾气郁结不升，升降失调，运化失司致痰气互结，蒙蔽神窍；笔者认为虽然目前在临床中医药结合治疗PSD的报道很多，也取得了良好的临床疗效，但综合来看其病因病机，PSD多单纯从郁证角度辨证论治，未重视其基础疾病中风对郁证病因病机的影响，或辨证仅按照中风病辨证分型就行治疗，没有形成属于疾病本身的病机、辨证分型及治疗。病因病机的准确是治疗的前提，辨证准确才能效如桴鼓。

2.现代医学对中风后抑郁的认识

近年来对中风后抑郁症发病机制的研究非常多，一般多从神经递质的异常代谢、脑源性神经营养因子、炎症反应、氧化还原平衡紊乱、免疫学等方面研究。神经递质代谢异常是目前较为流行的中风后抑郁的发病假说之一，脑卒中后造成脑组织的损伤，造成5-羟色胺、去甲肾上腺素等单胺类神经递质的分泌减少，从而导致大脑信号传导功能的异常， 进而导致抑郁症状的发生。“单胺递质”假说认为抑郁症的发生可能与体内神经递质的下调有关；近年来“神经可塑性”假说越来越受到重视，即生物体根据外部和内部的变化调整其神经功能和结构的能力可能是抑郁症生物学和临床特征的最终共同途径，抑郁发病的主要原因可能是脑部神经发生的减少，进而导致脑部内环境紊乱，神经元损伤、凋亡，脑部结构变化，且与神经内分泌、脑部炎性反应等密切相关。

3. 温中解郁刺灸法治疗中风后抑郁的理论依据

在临床治疗中对于肝气郁结型中风后抑郁，采用疏肝解郁法，以小柴胡汤、柴胡疏肝散、舒肝解郁胶囊等为主；肝郁化火型以加味逍遥丸、柴胡加龙骨牡蛎汤等为主；气虚血瘀型以血府逐瘀汤加减为主；痰气郁结型以涤痰汤为主；肝肾阴虚型以一贯煎，百合地黄汤，金匮肾气丸加减，心脾两虚型，可予归脾汤和甘麦大枣汤加减。除了中药汤剂，针灸在治疗PSD方面也取得了很好的临床疗效，在选穴以调神、通络的穴位为主。笔者在临床中观察到目前临床上中风后抑郁尤其是缺血性卒中后抑郁患者多为中老年人，其多为阳虚体质，尤以脾肾阳虚为主，宜采用温中解郁法治疗。张仲景在《伤寒论》中尤其重视阳气的主导作用，主张“留得一分阳气，便有一分生机”的原则。《素问•生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。……因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”阳气就像天上的太阳一样，万物生长靠太阳，人也一样，如果阳气虚弱了，人的生命活动也就衰退了，情绪低落，思维迟缓。而中焦脾胃阳气的充足对人体各脏腑正常运行起到重要作用。脾胃居于中焦，为脏腑气机升降之枢纽，人体脏腑之气的升降、相济、交通为用, 全赖脾胃的斡旋作用。戴思恭认为气机不畅, 传化失常, 升降无权是导致郁证的关键。“郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不得升, 当降者不得降, 当变化者不得变化也, 此为传化失常, 六郁之病见矣。而中焦虚寒，导致脾胃升降失司，气机郁滞从而生郁。朱丹溪提出“ 凡郁皆在中焦, 以苍术 、抚芎开提其气以升之。”戴氏认为认为“脾胃居中，心肺在上，肾肝在下。凡有六淫、七情、劳役妄动，故上下所属之脏气，致有虚实克胜之变。而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁。”根据阳气的作用及郁在中焦理论，笔者跟随耿连岐主任通过多年的临床实践，提出“阳气为先，阴血为本，因势利导，破除阴邪”的观点，将中风后抑郁的病机归结中焦阳虚，阴寒凝滞，寒瘀痹阻经络导致经络不通，神不导气，窍闭神逆，神失所养。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之……,传为善畏，乃为惊骇”，说明阳气既能养神，而使精神聪慧，又能养筋而使诸筋柔韧，若寒气内传五脏，就会出现恐惧、惊骇等情志异常表现，临床观察也印证了PSD患者大多数都存在阳气不足表现，尤其是PSD患者一般伴有乏力懒言，肢体拘挛、肌张力增高、精神萎顿、反应迟钝等，故基于以上PSD阳气不足、中焦虚寒的病机，经过多年临床研究实践创立了“温中解郁刺灸法”治疗中风后抑郁。此法针刺法与灸法并用，以脾胃中焦为中心，从上下、前后、左右取穴以温通中焦气血，从而达到斡旋中焦枢机、温阳散寒、开瘀通络的功效。

4、病案举例

患者赵某某，男，60岁，主因“右侧肢体活动不利伴言语欠流利，情绪低落1月”就诊。患者半年前诊断急性脑梗死，予抗血小板聚集、稳定动脉斑块、改善脑供血等治疗，经治遗留右侧肢体活动不利伴言语欠流利。近1月来患者出现心情郁郁寡欢，常默默落泪，做任何事都缺乏兴趣，伴有记忆力下降，肢凉怕冷，困倦乏力，纳不佳，寐差，二便尚可，舌淡苔白腻，脉弦滑。根据卒中及其相关的抑郁量表评估，诊断为中风后抑郁，证型为中焦虚寒，痰湿阻滞。 治法：温中解郁，燥湿化痰通络。取穴中脘、中枢（灸法）、合谷（双）、太冲（双）、内关（双）、足三里（双），每日治疗一次，每次治疗30分钟，每周治疗5次。治疗4周后患者右侧肢体活动不利较前明显好转，言语较前流利，精神状态较前明显改善，情绪较前稳定，对生活开始有信心。

按：根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（山东科学技术出版社,2001）症状标准第4条诊断为PSD。①患者出现的情绪低落等诸症皆继发于急性脑卒中后且病程超过两周，并且排除了器质性精神障碍致病; ②患者情绪低落、睡眠障碍、食欲不佳，符合汉密尔顿抑郁量表等评估患者存在抑郁相关证据。③患者心情郁郁寡欢，常默默落泪，做任何事都缺乏兴趣，伴有记忆力下降，肢凉怕冷，困倦乏力，纳不佳，寐差，为阳虚表现，舌淡苔白腻，脉弦滑，病位在脾胃，辨证为。辨证为中焦虚寒，痰湿阻滞。阳气具有推动、兴奋、激发功能,若阳虚则功能减退不能养神而表现为情绪低落、困倦乏力、肢凉怕冷诸症。中焦虚寒，脾胃运化失司，痰湿停滞，闭阻清窍，则情绪低落，心情抑郁。处方采用温中解郁刺灸法以达到斡旋中焦枢机、温阳散寒、化痰通络的功效。具体操作如下：

中脘、中枢（灸法）、合谷、太冲、内关、足三里为主穴。针刺方法：中脘采用捻转补法，进针深度2.0-2.5cm；内关采用提插捻转泻法，向外关透刺，进针深度1.0-1.5cm；合谷、太冲采用提插捻转泻法，进针深度1.0-1.5cm；足三里采用提插捻转补法，进针深度1.0-1.5cm；以上穴位得气后，留针30分钟。艾灸取穴：中枢穴，采用灸法，每次30分钟。

中脘《针灸大成》：为胃募及腑会穴，可用于治疗一切腑病，具有健脾胃、理中焦、调升降的作用。中枢位于第十胸椎棘突下，《类经图翼》：“一传此穴能退热，进饮食，”而且此穴位于督脉。督脉，为阳脉之海，通过调节一身阳气以达温中散寒之功。灸法是中医治疗方法中最直接振奋阳气的方法之一，此外还可以通过艾条烧灼时产生的温度辅助艾草的辛温之性。灸中枢可以直接振奋督脉阳气，以温经驱寒。此二穴相配，一前一后，直达中焦病所。一阴一阳，平调诸经，一针一灸，标本兼治，以祛阴助阳，迅速补充阳气。合谷为手阳明大肠经原穴，具有补助阳明经元气的作用，手足阳明经相通，从而补助胃气。太冲是足厥阴肝经的原穴和输穴。原穴可以调整本经的气血，太冲可以养肝血，调肝气，是疏肝行气的首选穴位，气行则脾胃运化有力；阴经经穴属木，输穴属土，肝属木，胃属土，可见太冲在调理脾胃气机方面有特殊的疗效。此二穴配合，又名“开四关”。最早是金元时代针灸医家窦汉卿在《标幽赋》中提到：寒热痹痛，开四关而已之。《针灸大成》：四关穴,即两合谷、两太冲是也。阳明经多气多血，阳明经穴偏于补气、泻气；厥阴经少气多血，厥阴经穴偏于补血、调血。合谷、太冲二者分别为两经原穴，二穴相配，一气一血，太冲调血，合谷调气，气行血温，郁滞自消。一脏一腑，太冲达木，合谷和土。一上一下，合谷在上而下达，太冲在下而上行，上下冲和，中州安健。内关，手厥阴心包经之络穴，八脉交会穴。“公孙冲脉胃心胸”，《玉龙赋》曰：“取内关于照海，医腹疾之块”，可见内关为调理中焦的要穴。手厥阴经与手少阳经互为表里，针刺时可以依据病情向外关穴透刺，与太冲穴一起疏泄厥阴风木之气，达到舒肝解郁，木不侮土，中焦气机自然得通，通则不痛，肝木调达，经络畅通、气机通畅则郁证自消。足三里为足阳明胃经之合穴，胃腑之下合穴。《灵枢·邪气脏腑病形》云“合治六腑”。胃合于足三里，三里穴为调治中焦的要穴。

5．小结

作为脑卒中后常见的情感障碍，PSD具有隐蔽性，人们往往不易察觉。由于PSD已严重影响到患者的生活质量，并增加了患者致残、认知障碍的发生率及病死率，因此该疾病引起了人们越来越多的重视，对PSD产生的相关因素的研究也越来越多。研究表明更多肢体功能障碍、认知障碍、对日常生活能力有更大依赖性以及出现言语障碍的患者发生PSD 的风险增加。卒中患者多因脏腑功能衰退，五脏失其所主，致使情志失司。根据其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，从病机传变角度形成了五脏的不同病变。本研究温阳散寒解郁方面治疗中风后抑郁，虽然取得很大的研究进展，也为中医治疗中风后抑郁提供新的思路，但缺乏临床大样本、大数据的支持，希望能在未来的临床实践中继续深入研究。

参考文献：

[1].Yuan Hw.Wang CX.Zhang N.etal.Post stroke depression and risk of recurrent stroke at 1 year in a Chinese cohort study [Ｊ].PLoS one,2012:7(10),E46906.

[2].Zhang N Wang Cx Wang AX et al.Time course of depression and one year progonosis of patients with stroke in main land China [Ｊ].CNS Neurosci Ther,2012:18(6),475-481.

[3]李雪斌,杨彩梅,王洁,黄建敏,蒙兰青,李保生,陆皓,吴为民.急性脑梗死卒中病灶特点与卒中后抑郁的相关性分析[J].中华神经科杂志,2016,49(12):936-941.

[4] Woranush W, Moskopp ML, Sedghi A, et al.Preventive approaches for post-stroke depression: Where do we stand A systematic review[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2021,19(17):3359-3377.

[5] Yang Y, Shi YZ, Zhang N, et al.Suicidal ideation at 1-year post-stroke: A nationwide survey in China[J]. Gen HospPsychiatry, 2017,44:38-42.)

[6].中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报,1996(01):55-56.

[7].国家中医药管理局发布中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》[J].中医药管理杂志,1994(06):2.

[8]庞青民,赵欲晓,邵素菊,李鸿章,王承惠. 背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗卒中后抑郁的疗效观察[J]. 上海针灸杂志,2022,41(02):128-133.

[9]张军锋,范远,郭长江,宋汉秋.柴胡加龙骨牡蛎汤对卒中后抑郁患者单胺类、氨基酸类神经递质及炎症因子水平的影响[J].中医药信息,2022,39(07):54-58+64.DOI:10.19656/j.cnki.1002-2406.20220709.

[10]李丹丹,孙瞾,吴珠,沈巍.解郁安神针刺法联合米氮平治疗肝郁气滞型卒中后抑郁临床疗效观察[J].中华中医药杂志,2022,37(03):1826-1829.

项目类别：天津市卫健委一般资助项目

课题编号：2021133