1例C臂机联合超声引导下严重畸形患者行双镜联合碎石手术的体位护理

【摘要】对1例C臂机联合超声引导下严重畸形患者行双镜联合碎石手术的特殊体位安置护理管理经验进行总结。护理要点包括术前多学科讨论制订合理的手术方案，术中C臂机联合超声引导下的科学体位安置，通过有效的体位护理和干预措施管理，运用C臂机联合超声引导，能够安全有效地指导畸形患者的体位安置，减少了手术时间，降低了手术风险，未发生体位相关并发症。

【关键词】畸形；C臂机；超声；体位护理；碎石术

泌尿系结石为我国高发疾病，泌尿系结石成年人发病率高达6.5%,10年内复发率50%[1, 2] 。而脑瘫合并严重畸形患者因长期卧床留置导尿管，结石发病率远高于正常人群。随着微创治疗技术的不断进步，经皮肾镜与输尿管镜的双镜联合手术逐渐被应用于复杂性肾结石患者的治疗中[3]。开展双镜联合手术常规使用“骑马射箭”体位[4]，避免术中更换体位、重新消毒铺巾等操作节约手术时间。而脑瘫合并畸形患者因运动功能障碍、关节畸形、肌无力或高肌张力等因素导致体位安置困难。不当的体位安置不仅影响手术操作，同时增加手术相关并发症的发生，特别是神经损伤及压力性损伤[5]。因此在手术过程中如何协助手术团队通过科学的手术体位管理，保障手术质量和预防并发症成为手术室护士关注的重点。本文总结1例脑瘫合并严重畸形患者在C臂机联合超声引导下行经皮肾镜与输尿管镜的双镜联合手术特殊体位安置的护理体会，现将体位护理经验报告如下。

1 临床资料

患者，男，36岁，因“右肾结石伴积水”于2023年4月24日收治入院。既往史为“早产儿”、“低出生体重儿”、“脑性瘫痪”、“脊柱侧弯”、“骨盆畸形”、“左肾结石”，3年前“右髋关节脱位”未治疗。体格检查:头颈部前屈僵硬，无法抬头平视前方；脊柱严重侧弯，胸椎节段椎体后凸驼背，腰椎节段椎体前凸，活动度消失，向右侧弯，不能平躺；右髋关节外展实验阳性，右下肢较左下肢缩短3㎝，右侧下肢向前弯曲，无法伸直，左侧下肢向内弯曲，无法外展，双侧肢体肌力0级，肌张力高。骨盆双侧不对称畸形，右侧较左侧高10㎝，整体呈现类似C型。泌尿专科查体：会阴部暴露困难，右侧肾区叩击痛阳性，因瘫痪长期留置导尿管。B超提示右肾积水，见右肾上盏、中盏、下盏散在多发结石最大直径约2.0㎝。

初步诊断：右肾结石伴积水和感染；“脑性瘫痪”；“骨盆畸形”；“智力低下”；“脊柱侧弯”；“右侧髋关节脱位”。拟4月25日于全麻下行经皮肾镜+输尿管镜联合碎石取石术。

2 护理配合

2.1 术前预见性护理

2.1.1 多学科讨论共同制订体位管理方案

高质量术前MDT制订最佳手术方案是手术成功前提，不当手术体位易致患者韧带撕裂、神经损伤和压力性损伤，体位安置中器官挤压、更换易改变结石位置。手术医生、麻醉医生、手术室护士讨论后制订手术体位管理方案：①纤支镜插管全麻下行经皮肾镜和输尿管镜双镜联合碎石术，取特殊左侧斜仰体位，抬高右侧下肢，暴露会阴部，使腰背部与手术床成45°斜侧角，暴露背部手术区域。②超声可引导关节软组织及神经区域，无法显示解剖结构及骨性标志时，C臂机连续摄片可观察畸形关节、脊柱安置前后骨骼角度形态是否安全，且经济方便、节约成本。③注重皮肤护理，预防体位安置致皮肤损伤。

2.1.2 术前访视及心理护理

术前访视时与患者有效沟通，该患者常年卧床、智力低下、情绪控制差，有恐惧、自卑、依赖心理[6]。访视时用方言沟通，拉近与患者距离。评估患者关节脊柱畸形角度、肌肉神经皮肤强直及损伤情况，用简笔画记录，以便选合适体位安置物品。因卧床患者血管条件差，预先评估血管，避开体位压迫部位，选右上肢前臂外侧粗直有弹性静脉为穿刺首选，提前准备突发情况应急预案。

2.2 术中体位护理方案实施

2.2.1 手术间物品管理及空间管理

①根据术前MDT体位管理方案要求和访视情况，预先准备侧卧位体位垫1个、长方形软枕2个、马蹄形硅胶头圈1个、膝下软垫2个、婴儿油、大棉垫若干、腰桥圆柱垫2个（脊柱畸形无法用手术床调轻度折刀位）、侧卧位挡板3个、半圆形透明插板、约束带2根备用。巡回护士预先情景模拟，体验手术体位安置感受，尤其是体位不当的负性体验。

②空间管理以手术床为中心，C臂机右侧靠墙，左侧下方放超声探测机器，麻醉机监护仪在患者头部，腔镜成像系统放右侧中上部，ＥＭＳ系统放左侧中下部。提前预留转运车进出和人员站位空间，检查调试所有仪器，确保运行正常。

2.2.2 体位安置前准备

患者在转运床上侧卧呈生理性弯曲，颈部后凸畸形插管时轻度颈后仰，用纤支镜引导插管。麻醉后在畸形骨隆突处涂婴儿油形成保护膜，用大棉垫包裹患者四肢、左侧腋下及腰背部皮肤，在侧卧体位垫上放马蹄形硅胶头圈安置头部，维持颈部畸形弯曲。医护精准配合将患者移至手术床左侧位暂时安置，搬运时维持其原有生理弯曲，勿牵拉肢体，避免关节及神经损伤。巡回护士立即检查体位垫有无移位、辅料有无褶皱，在肋骨下缘放置腰桥垫。

2.2.3 体位安置中操作

①脊柱侧弯畸形安置方法：过床后，留做好射线防护的医护人员稳住患者。将克氏针固定于后凸畸形脊柱中线、上线、下线水平，用Ｃ臂机正位透视脊柱弯曲，用记号笔标记角度。根据手术微调后再次摄片，妥善固定患者上半身，侧卧后腰部加垫枕。

②四肢畸形安置方法：畸形上肢无法外展及前屈，用长方形软枕环抱于胸前双上臂中间，用半圆形透明插板固定前臂。右侧髋关节脱位，无法伸直、抬高，下肢体位安置困难，用超声联合C臂机摄片检查体位安置前髋关节脱位及神经情况并标记。巡回护士将上肢搁手板放于手术床下方，按脱位角度用其将左下肢“7”字形安置，右下肢上抬膝胸卧位放于前胸，用半圆形透明插板固定。再次摄片记录双上肢及右下肢角度变化，用超声探头纵向扫描神经及周围结缔组织，便于术中每30分钟监测受压肢体神经压迫情况并及时减压。巡回护士及时检查肢体压迫和皮肤暴露情况。

2.2.4 体位安置后检查

利用超声引导检查腋后线与肩胛下角线间11肋间或12肋缘下，观察体位改变后结石移位。肾中盏至体表距离缩短4.4mm，降低穿刺损伤结肠机率，结石因体位重力掉落至肾盂，确认并标记穿刺点。后仰侧卧位改善气管胸腹部受压，呼吸循环系统改善，患者可耐受手术。再次检查脱位关节、神经及管道，预防静脉炎和非计划拔管。观察生命体征平稳后，用软垫微调增加舒适度。安置历时45min，无意外拔管等损伤，效果满意。生命体征平稳后，开展经皮肾镜与输尿管镜双镜联合碎石手术，手术1h，送复苏室待患者清醒后回病房。

2.3 预防畸形关节骨骼损伤

为避免患者安置体位时造成医源性损伤，体位摆放重点是评估畸形处和掌控角度。此患者下肢安置要暴露会阴部手术部位，把握脱位角度防再次损伤。根据体位管理方案，针对患者特殊性制订护理干预措施。用上肢隔手板及插板下移放下肢，超声引导使体位安置更安全可控，C臂机查骨骼操作简单有效，可扩大影像，避免畸形角度改变大造成损伤。过程中需严密观察病情，有损伤及时中止操作。安置过程中医务人员不对患者身体施压，不强迫改变体位。

2.4 预防皮肤压力性损伤

术中皮肤压力性损伤指术后几小时至6 d内发生的损伤，术后1~3 d多见，发生率4.7%~66.0%。畸形患者体位安置时作用力分散不均，易致皮肤损伤，因此预防损伤是特殊体位护理关注点。根据患者体型、胸廓宽度调整位置，摆放时注意受力点，避免着力点负担过重。其次，围手术期体温过低影响免疫，使用加温冲洗液可减少术后寒战致的皮肤损伤。麻醉复苏后注重舒适护理，在患者安静时表扬鼓励，增强自信、减轻痛苦、促进康复，提升依从性。

３ 小结

针对脑瘫所致重度畸形合并泌尿系统结石的患者，开展双镜联合碎石手术的体位护理管理。术前，通过多学科讨论制定体位管理方案，并合理规划手术间的设备空间。医护人员密切配合，完成个性化的体位安置，采用C臂机联合超声引导。这种方式操作简便、疗效显著，能够避免神经、关节和皮肤受到损伤。患者的经济负担较轻，且无明显并发症。术者能够更精准地选择穿刺位置，从而缩短手术时间、降低手术风险，提高手术的安全性。此方式深受医患双方的认可，值得在严重畸形患者的体位安置中推广应用。

参考文献：

 [1] Zeng G，Mai Z，Xia S，et al. Prevalence of kidney stones in China: an ultrasonography based cross-sectional study[J]. BJU Int，2017，120(1): 109-116.

 [2] 孙伟，张炜，付桥，等.经皮肾镜取石术与逆行输尿管软镜术在1.5～2.5 cm上尿路结石患者中的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2022，37(11): 853-856.

 [3] 杜建平，刘亮程，黄贵闽，等.斜向下经上盏微通道经皮肾镜取石术在复杂性肾结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2019，19(09): 853-855.

 [4] 张骁，李雪云，傅双，等.骑马射箭体位应用于双镜联合一期治疗复杂性肾结石的效果观察[J].国际泌尿系统杂志，2023，43(1): 80-83.

 [5] 李学思，赵婷婷，陈晓阳，等.妇科腹腔镜截石位手术发生压疮的相关因素及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28(16): 57-58.

 [6] 陈雅琪，孙畅，谭林娟，等.28例脊髓性肌萎缩症伴重度脊柱畸形患者后路矫形术的手术护理配合[J].中华骨与关节外科杂志，2022，15(11): 866-871.