一例维持性血液透析患者合并肾性贫血的个案护理

【摘要】总结1例维持性血液透析患者合并肾性贫血经个体化护理后贫血明显改善的护理经验。护理要点包括药物使用观察护理，实施营养支持，饮食指导，针对性健康教育与心理疏导。患者反复肾性贫血情况好转。

【关键词】维持性血液透析；肾性贫血；护理

肾性贫血是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症之一，其发生率高达90%以上，主要与肾脏促红细胞生成素合成不足、铁代谢紊乱、营养缺乏、透析不充分等因素相关。血红蛋白持续低下不仅会导致患者出现乏力、头晕、心悸等症状，还会增加心血管事件风险，严重影响生活质量与生存率。临床中部分患者因存在铁利用障碍、营养失衡、治疗依从性差等问题，血红蛋白水平难以纠正，成为护理难点。本文通过对1例维持性血液透析患者反复肾性贫血的个体化护理管理后，患者肾性贫血情况改善，现将护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1患者一般资料

患者女，61岁，汉族，退休人员，因“慢性肾脏病5期9年，腹膜透析转血液透析3个月”于2025年1月入院。既往史：高血压病史15年，血压控制在130-150/80-90mmHg；2025年2月28日首次使用动静脉内瘘穿刺进行维持性血液透析，每周3次，每次4小时。实验室检查：2025年1月10日：血红蛋白94g/L，红细胞计数2.81×1012/L，血清铁10.7μmol/L，总铁结合力17.5μmol/L，铁饱和度61.10%；2月25日：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.55×1012/L，铁蛋白1322ng/ml，血磷0.98mmol/L；4月28日：血红蛋白57g/L，红细胞计数2.04×1012/L，铁蛋白1108ng/ml，血磷0.51mmol/L，前白蛋白0.03g/L；6月6日：血红蛋白85g/L，红细胞压积26.90%，铁饱和度26.10%；7月7日：红蛋白86g/L，红细胞计数2.62×1012/L，血清铁9.7μmol/L，总铁结合力37.1μmol/L，铁饱和度26.10%。

1.2治疗与转归

经过8个月系统治疗及护理，患者血红蛋白水平从2025年4月57g/L逐步提升，7月7日：红蛋白86g/L，红细胞计数2.62×1012/L，血清铁9.7μmol/L，总铁结合力37.1μmol/L，铁饱和度26.10%；8月22日：红细胞计数4.05×1012/L，血红蛋白129g/L，红细胞压积42.10%，铁蛋白349.79ng/ml，前白蛋白0.18g/L，10月13日：血红蛋白130g/L，红细胞计数3.88×1012/L，红细胞压积40.20%，铁蛋白328.04ng/ml，前白蛋白0.19g/L，达到临床目标值，营养状况与生活质量显著改善，随访2个月血红蛋白水平恢复正常。在持续透析与个体化干预下，患者贫血逐步缓解；血液生成刺激剂联合静脉铁剂调控铁代谢，同时辅以膳食优化与微量营养素补充，使红细胞生成得到有效支撑。随着护理方案调整及透析质量优化，患者整体营养状态与生活自理能力明显提升，治疗效果持续稳定。

2.护理

2.1药物使用观察护理

对维持性血液透析合并肾性贫血的患者而言，药物治疗是纠正贫血的核心手段。通过规范使用口服铁剂、静脉铁剂以及红细胞生成刺激剂，并结合严密的用药观察与系统的用药教育，确保了药物的疗效与安全性。

2.1.1口服铁剂的护理

口服铁剂餐前1h用药最理想，但胃肠道反应较明显，因此，指导患者口服铁剂需

餐后服用，避免与浓茶、咖啡、牛奶、钙剂同服，以免影响铁的吸收；口服铁剂可与维生素C同服，有利于铁的吸收。服用铁剂后大便颜色会发黑，告诉患者属正常现象，以免引起不必要的紧张。用药护理期间，患者血清铁9.7μmol/L至15.8μmol/L，总铁结合力由37.1μmol/L至41μmol/L，铁蛋白338.03ng/ml至349.79ng/ml，铁饱和度26.10%至38.50%。

2.1.2蔗糖铁静脉滴注护理

蔗糖铁是目前国内外临床使用静脉补铁的主要铁剂之一，它的不良反应主要为过敏反应，故在首次应用之前必须要询问患者过敏史；静脉用蔗糖铁需要现配现用,即先将100 mg铁稀释于 0.9%生理盐水100 ml中，通过透祈器的补液端缓慢滴注至少30 min以上，注射速度不宜超1ml/min,然后同时观察患者有无出现恶心、头痛、呕吐、呼吸困难、皮疹等过敏反应，同时加强护理与患者积极沟通,如无过敏反应，再将剩余剂量静脉滴注。如有过敏反应，需及时报告医生,作出积极的处理。通过在透析中的用药观察及护理，患者在使用蔗糖铁静脉滴注过程中，无出现过敏反应及其他不适。

2.1.3促红细胞生成素治疗护理

促红细胞生成素（EPO）是纠正肾性贫血的关键药物，可有效刺激骨髓红系造血；向患者解释EPO治疗的重要性与注意事项，强调规律用药的必要性；同时规范皮下或静脉注射EPO，轮换注射部位（如上臂、腹部），避免局部硬结或红肿，注射后轻压穿刺点，防止出血或药液外渗；期间定期复查血红蛋白、红细胞压积，避免血红蛋白上升过快（建议每月增幅≤10g/L），以防血栓风险；同时注意监测血压，因EPO可能引起血压升高，嘱患者每日自测血压并记录，透析前后加强血压监测，出现头痛、头晕等症状及时报告；EPO治疗期间铁需求增加，定期检测血清铁、铁蛋白、总铁结合力及铁饱和度，确保铁储备充足，避免功能性缺铁影响疗效。通过规范执行EPO治疗护理，患者血红蛋白稳步提升，未出现高血压、头痛等不良反应，治疗依从性良好。

2.1.4抗凝药物使用观察护理

本例患者采用萘莫司他作为抗凝剂，需严格掌握给药时间与方法，确保透析过程中抗凝效果充分，同时密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、穿刺点渗血等。透析过程中需观察静脉压及透析器颜色变化，正常情况下透析器纤维束呈均匀暗红色，若出现纤维束颜色加深、成束或整体变黑，提示可能存在凝血风险；静脉压持续升高或出现剧烈波动时，需警惕透析器或管路凝血可能。为预防透析器凝血，需透析前进行透析器及管路的充分预冲与确保血流量充足，观察有无血凝，如凝血严重（跨膜压显著升高、透析器颜色明显变黑），应立即更换透析器，并记录凝血分级，为后续抗凝方案调整提供依据。患者在透析治疗期间，透析器凝血0-1级，无出现因透析器及管道堵塞造成血液的丢失。

2.2实施营养支持

患者存在蛋白质-能量营养不良，选择营养补充剂，蛋白质含量18.8g/100g，富含必需氨基酸及维生素B12的膳食补充剂[3]，且磷含量控制在0.9g/100g，符合透析患者营养需求。制定补充方案：每日2次，每次220ml（1瓶），分别于早餐后1小时、透析后2小时服用，避免与铁剂同服[5]。同时强调微量元素及能量供应的平衡，既避免磷负荷，又满足红细胞生成所需的营养物质[4]

2.3饮食指导

针对患者纳差问题，建议少食多餐进食富含优质蛋白质食物（如鸡蛋白、鸡胸肉、牛肉、猪瘦肉、淡水鱼及豆制品等），联合临床营养师制定个体化食谱，每日蛋白质摄入量控制在1.2-1.3g/kg（约66-71.5g），烹饪时增加食材风味，避免油腻；纠正“限磷过度”认知，患者血磷从0.51mmol/L升至0.98mmol/L，恢复正常范围，前白蛋白从0.03g/L升至0.12g/L[6]。

2.4健康教育

采用“分阶段、个性化”健康教育模式：第一阶段（4月-5月）：通过图文手册、视频讲解，普及肾性贫血知识，重点纠正“铁蛋白高=无需补铁”“限磷=不吃蛋白”等误区，每周1次，每次30分钟[9]；第二阶段（6月-7月）：指导患者自我监测，如记录进食量、乏力程度，学会观察内瘘震颤，每月组织“透析患者经验交流会”，邀请血红蛋白改善良好的患者分享经验；第三阶段（8月-10月）：巩固健康行为，制定“每日活动计划”，逐步恢复体力。经过半年来的针对性健康教育，患者依从性提高。

2.5安全护理

患者贫血期间存在明显乏力、活动后气促、头晕等症状，加之长期血液透析治疗，存在较高的跌倒、体位性低血压等安全风险。居家安全护理：建议家属对居家环境进行安全评估，移除走道障碍物，安装夜间地灯，浴室铺设防滑垫、安装扶手，避免患者因头晕、乏力导致跌倒；起身时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），防止体位性低血压导致跌倒；同时指导患者遵循“循序渐进、量力而行”原则，避免突然站立或长时间站立；建议在家人陪伴下进行轻度活动，如慢走、太极拳等，每次不超过30分钟，活动中如出现气促、心悸立即休息。透析期间安全护理：预防体位性低血压，透析结束后，嘱患者缓慢起床，先在床边坐立5分钟，无不适后再站立；透析后4小时内避免单独外出或进行体力活动；透析过程中密切监测血压，如出现收缩压下降＞20mmHg，立即调整超滤速度，必要时暂停超滤，补充生理盐水，避免透析结束前低血压的发生。患者在贫血期间，经过个体化的活动安全指导与防跌倒护理，患者安全活动意识增强，无出现因贫血状态导致的跌倒情况。

2.6心理护理

每周与患者进行1次深度沟通，倾听其顾虑，用“血红蛋白变化曲线”直观展示护理效果，缓解焦虑情绪；鼓励家属参与护理，协助准备营养餐、陪同散步，增强患者治疗信心[10]。4月至10月，患者主动活动意愿显著提升。

3.小结

在对该维持性血液透析患者实施个体化护理过程中，血红蛋白水平从4月57 g/L逐步回升至10月的129 g/L，并维持在正常范围，红细胞计数及压积同步改善，铁蛋白及前白蛋白指标亦呈稳步上升趋势，显示综合干预成效显著。护理策略涵盖药物管理、营养支持、饮食调整、健康教育与心理疏导等多维措施。纠正了患者对“限磷饮食”与铁补充的认知偏差，还通过分阶段指导、自我监测及经验分享，提高了依从性与自我管理能力；心理疏导与家属参与进一步缓解焦虑，使患者在日常活动及透析过程中的主动性增强。安全护理贯穿居家与透析全程，通过体位性低血压监测、防跌倒措施及环境优化，降低了潜在风险。护理团队在动态监测下，依据血液学及营养指标及时调整方案，既防止过度治疗，也避免疗效不足。

本例经验提示，贫血纠正的成败不仅依赖药物干预，更取决于患者的认知水平、心理状态与行为习惯。跨学科、连续性的个体化护理模式能够实现血液学指标与生活质量的同步提升，护理过程中强调指标动态评估与行为指导相结合，经过8个月的精心护理，患者营养状况与生活质量显著改善，血红蛋白水平正常，取得良好的效果。

参考文献：

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