1例维持性血液透析合并癫痫发作患者的个案护理

摘  要：本个案总结了一例维持性血液透析期间并发癫痫大发作患者的个案。护理核心在于实施集预防、应急与诱因管理于一体的综合方案。护理团队在急性发作时迅速启动集束化应急管理，确保患者安全；针对根本诱因，通过主动参与药物监测，纠正了抗癫痫药物浓度不足的问题，并成功运用行为认知干预打破由穿刺操作触发的“焦虑-癫痫发作”恶性循环。通过上述干预，患者未再发生透析中癫痫发作，心理状态与治疗依从性显著改善。本案例提示，对于此类复杂患者，护理需超越常规执行，扮演主导与协调角色，通过精准的诱因分析、前瞻性风险预防及身心整合照护，可以有效改善患者预后，这一模式具有重要的临床借鉴意义。

关键词：血液透析；癫痫；护理；治疗药物监测；心理干预；个案护理

终末期肾脏病维持性血液透析患者常合并多种并发症，其病理生理机制复杂，治疗与护理面临严峻挑战。当血液透析与癫痫这一神经系统疾病共存时，临床管理变得尤为棘手。癫痫作为一种由多种病因导致的慢性脑部疾病，以神经元异常放电引起的反复发作为特征[[]]。近年来，癫痫的病因谱系呈现变化趋势，经典的内侧颞叶癫痫伴海马硬化比例有所下降，而由其他因素（如系统性代谢紊乱、药物毒性等）诱发或表现的癫痫发作日益受到关注[[]]。目前，国内关于血液透析合并癫痫患者的系统性、个体化护理实践报道仍较为有限，特别是在如何整合癫痫专科治疗与血液透析护理，并有效实施身心整体干预方面，尚需更多临床经验的总结与分享。因此，本研究旨在报告1例维持性血液透析合并癫痫发作患者的个案护理，现具体报道如下。

1病例概况

1.1病史资料与诊疗经过

患者男性，53岁，因“维持性血液透析3月余，透析中癫痫发作1次”于2022年12月7日转入我中心。

患者既往有“癫痫”病史10年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片（500mg bid）控制，发作频率约1-2次/月。2022年9月，患者因“双下肢浮肿、心悸气促”于外院就诊，诊断为慢性肾脏病5期、急性心力衰竭等，并开始行维持性血液透析治疗（通路为左前臂动静脉内瘘，每周3次）。转入我中心时，患者精神萎靡，体型消瘦，血压156/92mmHg。实验室检查提示严重肾功能衰竭（SCr 885μmol/L）、肾性贫血（Hb 89g/L）及钙磷代谢紊乱。鉴于其高频发作的癫痫病史，我中心在其转入伊始，便将其识别为透析过程中发生急性并发症的极高风险患者。

转入时，患者精神萎靡，体型消瘦，转入后，在继续维持原血液透析方案及综合治疗（纠正贫血、改善代谢、控制血压、调节钙磷）的基础上，护理团队重点强化了预防性安全管理：除常规透析用品外，在其透析单元床边常备急救车（内含地西泮等抗癫痫药物）、压舌板、吸引装置及吸氧设备，并对全科护士进行应急预案强化培训，确保对任何突发状况能做出迅速、规范的响应。 抗癫痫治疗方面，继续口服丙戊酸钠。

1.2 治疗过程及转归

2023年2月13日，患者在透析开始约30分钟后突发全身强直-阵挛发作。护理人员立即启动应急预案：将患者头偏向一侧、置入压舌板防舌咬伤、妥善固定内瘘肢体、降低血流量，并迅速报告医生遵医嘱予地西泮5mg静推，患者随后进入嗜睡状态，伴头痛、乏力及大汗。经及时吸氧、生命体征监测及对症处理后，病情趋于平稳，并顺利完成本次透析。

2护理措施

2.1癫痫大发作的应急护理

患者于透析期间突发意识丧失、四肢强直-阵挛抽搐，诊断为癫痫大发作。护理团队立即启动集束化应急管理：①气道保护与氧疗：迅速安置患者于去枕平卧位，头偏向一侧，及时清理口鼻腔分泌物，防止误吸与窒息。将缠有纱布的压舌板垫入上下臼齿间，有效预防舌咬伤。立即予以高流量吸氧（5–8 L/min），纠正发作期脑组织缺氧；②安全防护与管路管理：移开床周硬物、锐器，拉起双侧软枕包裹的床栏，避免碰撞伤。对抽搐肢体实施保护性约束，严禁暴力按压。重点防护动静脉内瘘侧上肢，严防管路滑脱、出血或内瘘损伤；③用药护理；遵医嘱予地西泮注射液5mg缓慢推注，并严密监测患者生命体征，尤其是呼吸与血氧饱和度，防止发生呼吸抑制。在保障安全的前提下，将血流量临时降至150–180 mL/min，以减轻心血管负荷及管路刺激。

2.2癫痫发作后短暂认知障碍的护理

患者清醒后，对癫痫发作过程无记忆，出现紧张、低落、羞耻感等情绪，护士及时安慰鼓励疏导患者，并让家属共同参与疾病管理，为患者营造温馨的家庭氛围，使患者树立战胜疾病的信心.[6]

2.3.1 药学监护与透析用药管理

药物管理是本案的核心。患者转入后虽规律口服丙戊酸钠，但血药浓度持续低于有效治疗窗，这是导致其癫痫控制不佳的根本药理原因。护理中认识到，血液透析会清除血液中游离的丙戊酸钠，导致其在透析后血药浓度进一步下降，形成“透析后浓度谷值”，增加了透析间期，尤其是透析后期癫痫发作的风险。基于此，实施了精准药学监护：①药物监测（TDM）：我们与医疗、药学团队协作，规范了采血时间（特别关注透析前与透析后即刻的血药浓度变化），为调整丙戊酸钠剂量（包括在透析后补充给药）提供了关键的循证依据，确保了神经功能的稳定；②透析日给药方案优化：与医生和药师共同商定，将抗癫痫药物的服用时间调整至透析治疗结束后，以快速弥补因透析清除造成的血药浓度下降，维持有效的药物暴露水平；③应急用药的执行：在地西泮静脉推注时，严格掌握推注速度（＞5分钟），并持续监测呼吸与血氧饱和度，以防范其呼吸抑制的不良反应。并且需要特别注意避免在透析前预防性使用镇静药物，以维持其在急性发作时的最佳药效。

2.3.2 个体化血压管理与容量控制

患者转入时血压高达156/92mmHg，存在长期高血压，加之维持性血液透析患者固有的容量负荷波动，其血压管理至关重要。在护理中，采取了个体化的综合管理策略：①基础血压监测与评估：指导患者规范服用降压药物，并详细记录每日居家血压及透析日、非透析日的血压变化，为评估干体重和调整降压方案提供动态依据；②透析方案的调整：与医生共同定期评估干体重，避免因容量负荷过重或脱水过快导致的血压剧烈波动，影响脑部血流灌注。在调整透析方案过程中，如采用可调钠与低温透析，以提升透析过程中的血流动力学稳定性；③透析中高血压的主动干预：针对患者在透析中出现的血压升高，遵医嘱实施“高温低钠”透析策略（透析液温度37–35.5℃，钠离子浓度135–140 mmol/L）。该策略通过低温增强外周血管收缩、降低钠负荷以减少血浆渗透压变化，从而稳定血流动力学，有效预防了血压的骤升。

2.3诱因分析与控制

对本次透析中癫痫发作的诱因进行深入分析，是制定针对性护理措施的前提。

①根本诱因——药物浓度不足：如前述，丙戊酸血药浓度持续低于有效治疗窗，是癫痫未能有效控制的直接和根本原因。这要求护理工作从被动执行医嘱转向主动参与治疗药物监测，为透析相关的剂量调整提供关键依据；②潜在诱因——代谢与营养紊乱：实验室检查提示血红蛋白92 g·L⁻¹、血清白蛋白34 g·L⁻¹，表明肾性贫血纠正仍不理想，并存在蛋白质-能量消耗（PEW）。这构成了患者乏力、活动无耐力及免疫功能下降的生理基础，降低了癫痫发作的阈值；③基础疾病状态——毒素蓄积与透析依赖：患者24小时尿量仅100 mL，已处于终末期肾病的无尿状态，完全依赖每周3次的血液透析来清除代谢废物和毒素。全身性的代谢紊乱及尿毒症毒素蓄积可直接加剧神经系统的不稳定性，凸显了保证每次透析的充分性与平稳性对于预防神经系统并发症的极端重要性。

2.4 心理护理

心理护理绝非孤立环节，而是直接针对诱发癫痫的应激源。焦虑与恐惧管理：患者表现出典型的预期性焦虑，在动静脉内瘘穿刺前心率急剧上升，伴随四肢僵硬、尖叫等躯体症状，曾直接诱发强直-阵挛发作。护理上安排经验丰富的固定护士执行穿刺，联合渐进式肌肉放松、冥想及分散注意力等方法，降低其心理应激，打破“穿刺—焦虑—癫痫发作”的恶性循环。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分23分，提示中度抑郁；癫痫生活质量量表（QOLIE-31）评分48分，显著低于常模。护士及时开展心理疏导，运用共情技术接纳患者情绪，联合家属提供社会支持，重构患者对疾病的认知，树立治疗信心。将抑郁与生活质量评分作为护理敏感指标，动态评价心理干预成效，通过改善情绪及生活品质，间接提升患者对限磷饮食、规律服药等复杂治疗的长期依从性。

2.5 血液透析护理与监护

安全、有效的血液透析是保障该患者生命线的关键。其护理重点在于全程、重点突出的生命体征监护与血管通路的维护：①强化监护：在整个透析治疗期间，尤其是透析开始后30-60分钟及超滤量达到高峰等血流动力学易波动的阶段，责任护士需密切监测患者血压、心率、血氧饱和度的变化趋势，并同步观察透析机参数（如跨膜压、静脉压、超滤率），确保治疗的平稳；②预警监测：鉴于患者有透析中癫痫发作史，针对其神志、情绪、言语及有无先兆症状（如视物模糊、头痛）的任何细微变化均保持高度警觉，确保任何异常都能被早期识别并即时干预，严防严重并发症的发生。

3 结论

在血液透析治疗过程中，癫痫发作属于临床急症，具有较高危险性，因此护理人员需加强对患者生命体征及临床表现的动态监测，具备识别早期细微病情变化的能力，并预见可能出现的并发症，以实施及时有效的干预与抢救。本个案护理研究表明，维持性血液透析合并癫痫患者的成功管理，远非单一急救或药物调整所能实现，其核心在于识别并打破“穿刺疼痛-心理应激-癫痫发作”的恶性循环。一旦患者发生癫痫，护士应迅速采取规范、科学的急救护理措施，最大限度降低意外伤害风险，从而保障透析治疗的安全性与有效性。

参考文献

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