慢阻肺合并肺性脑病的临床诊治研究进展

摘要：慢阻肺患者低氧血症及高碳酸血症导致脑组织损伤和神经精神功能障碍，引发肺性脑病。肺性脑病属于慢阻肺急性加重期或严重呼吸衰竭时出现的严重并发症，具有高发病率、高病死率的特点，严重威胁患者生命健康。近年来，随着对肺性脑病机制认识的深入及诊疗技术的进步，慢阻肺合并肺性脑病的临床诊治策略也在不断更新。本文系统梳理近年来与慢阻肺合并肺性脑病诊治相关的文献，阐述其发病机制、临床诊断、综合治疗及预防管理等方面的最新研究进展，以期为临床实践提供参考。

关键词：慢阻肺；肺性脑病；诊断；治疗

慢阻肺全称慢性阻塞性肺疾病，是一种以气流受限为主要特征的慢性呼吸系统疾病，在老年群体中较为多发，其为全球范围内致残与致死的主要病因之一，带来严重的经济负担与医疗负担[1]。肺性脑病是慢阻肺急性加重期最严重的并发症之一，以低氧血症和高碳酸血症导致的神经精神功能紊乱为主要特征，临床表现为意识障碍、精神行为异常、神经系统症状等。肺性脑病病情凶险，病死率可高达30%，是呼吸内科的急危重症[2]。肺性脑病的出现是慢阻肺患者预后不良的重要标志，显著增加气管插管率、机械通气需求、住院时间及死亡率[3-4]。因此，早期识别、及时干预对于改善患者预后至关重要。近年来，随着对慢阻肺急性加重管理、脑功能障碍病理生理机制及多模态监测技术的深入理解，该领域的临床诊治策略取得了显著进展。

1  慢阻肺合并肺性脑病的病理生理机制

慢阻肺患者因气道阻塞和肺泡破坏导致通气/血流比例失调，引起慢性低氧血症和二氧化碳潴留。低氧可直接导致神经元能量代谢障碍、线粒体功能受损和细胞凋亡，而高碳酸血症则引起脑血管扩张、脑血流量增加及颅内压升高，同时通过降低脑脊液pH值，干扰神经递质平衡，共同导致神经细胞功能障碍乃至坏死，这是肺性脑病发生的直接驱动因素[5]。同时，肺部持续的慢性炎症是慢阻肺的病理基础，患者机体的局部炎症可通过释放大量促炎细胞因子和活性氧进入体循环，引发系统性炎症和氧化应激状态。炎症介质和氧化产物能够破坏血脑屏障的完整性，使其通透性增加，从而允许有害物质进入脑内，并激活小胶质细胞，引发神经炎症，进一步导致神经元损伤、突触功能异常以及白质病变，最终表现为认知功能障碍和神志异常[6]。除此之外，慢性缺氧和应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致皮质醇等应激激素水平持续升高，长期作用可对海马等与学习记忆相关的脑区产生毒性作用，加剧认知损害。慢阻肺的肺部炎症可通过“肺-肠轴”影响肠道菌群组成和肠道屏障功能，导致肠道通透性增加和菌群代谢产物异常，又通过“脑-肠轴”影响脑肠肽分泌和神经递质合成，进而干扰中枢神经系统功能[7]。

综合现有研究可知，慢阻肺合并肺性脑病的病理生理机制是一个涉及多系统、多通路的复杂过程，其核心在于肺部疾病引发的系统性病理改变通过“肺-脑轴”直接或间接地损害中枢神经系统功能。这一过程主要围绕低氧血症与高碳酸血症、系统性炎症与氧化应激、神经内分泌与自主神经功能紊乱、“肺-肠-脑轴”等关键环节展开。多通路相互交织、相互放大，最终导致脑结构和功能的损害。

2  慢阻肺合并肺性脑病的临床诊断

慢阻肺合并肺性脑病的临床诊断核心为识别由慢性或急性呼吸衰竭所导致的脑功能障碍综合征。具体而言是需在明确慢阻肺病史的基础上，结合神经系统症状、体征、动脉血气分析及必要的辅助检查，排除其他可能导致意识障碍或精神神经症状的疾病，最终确诊。病史采集对慢阻肺合并肺性脑病的诊断十分重要，首先需明确慢阻肺急性加重期患者是否存在意识模糊、谵妄、扑翼样震颤等症状。神经症状的出现与患者动脉血二氧化碳分压急剧升高密切相关，并伴pH值下降，以及不同程度的低氧血症。但由于慢阻肺患者常合并其他并发症，部分并发症与肺性脑病的临床症状存在重叠，因此具有较高的漏诊与误诊率。对于疑似慢阻肺合并肺性脑病的患者，可结合D-二聚体、心电图、超声心动图甚至CT肺动脉造影等检查以排除肺栓塞。近年来，随着对“肺-脑轴”机制的深入认识，诊断已逐渐发展为慢阻肺相关的慢性神经认知功能障碍。神经影像学技术，特别是磁共振成像，为诊断提供了新的视角。研究表明，慢阻肺患者即使在没有急性意识障碍的情况下，也可能存在脑结构的微观改变，基于体素的形态测量学可发现脑灰质体积减小，弥散张量成像可显示白质纤维完整性受损，功能磁共振成像可揭示脑网络连接异常[8]。结果提示对慢阻肺患者进行长期的神经认知功能筛查和脑影像学评估，有助于早期识别亚临床的脑损害，实现肺性脑病的早期预警和干预。部分研究关注氧化应激标志物在慢阻肺急性加重患者脑功能恶化中的潜在价值[9]。

综合现有研究可知，慢阻肺合并肺性脑病的临床诊断是一个多维度、多层次的综合过程，需综合临床表现、动脉血气分析、神经认知评估及神经影像学和生物标志物，从而实现对肺性脑病的及时准确识别，为后续的针对性治疗奠定基础。

3  慢阻肺合并肺性脑病的临床治疗

3.1  基础治疗

基础治疗遵循慢阻肺急性加重的管理原则，包括稳定期药物的优化、并发症的防治以及全面的支持治疗。根据2023年全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）指南，慢阻肺急性加重期的初始治疗包括支气管舒张剂、全身性糖皮质激素，当患者存在感染征象时使用抗生素。对于合并肺性脑病的患者，需注意糖皮质激素可能加重精神症状的风险，因此剂量和疗程需个体化权衡。积极排痰、维持水电解质平衡、营养支持及预防与治疗消化道出血、深静脉血栓等并发症也是基础治疗的重要组成部分。氧疗是纠正低氧、缓解肺性脑病病理生理的关键措施，以避免加重高碳酸血症。

3.2  呼吸支持改善通气

当患者出现呼吸衰竭征象时，无创正压通气（NIV）成为一线治疗。NIV能有效改善气体交换，降低呼吸肌负荷，从而纠正高碳酸血症和低氧血症，是避免气管插管、改善肺性脑病意识障碍的关键手段。近年研究进一步探讨NIV模式的优化，无创神经调节辅助通气（NIV-NAVA）相比传统的压力支持通气（NIV-PSV）能更好地改善人机同步性、气体交换效果并提高脱机成功率[11]。对于部分患者，经鼻高流量氧疗（HFNC）作为一种提供恒定氧浓度、加温加湿的氧疗方式，也能改善通气、减少死腔，并可作为NIV的替代或序贯治疗选择[12]。在常规氧疗及NIV基础上，纳洛酮可通过拮抗内源性阿片肽，改善通气驱动和微循环，研究证实其联合BiPAP能有效改善血气指标、肺功能及炎症反应，降低气管插管率[13]。而血塞通注射液联合NIV则被观察到可改善凝血功能及意识状态，可通过改善微循环和神经保护起作用。

总之，慢阻肺合并肺性脑病的治疗严格遵循氧疗目标、早期应用NIV并根据患者反应个体化调整方案，是改善临床结局的基石。

3.3  神经症状对症处理

肺性脑病的神经症状谱广泛，早期可表现为注意力不集中、头痛、嗜睡和认知功能下降，若未及时纠正，可进展为精神运动性激越、夜间谵妄，甚至因持续高碳酸血症导致意识模糊和昏迷，部分患者还可出现扑翼样震颤和肌阵挛。这些症状的病理生理基础与“肺-脑轴”密切相关，即肺部疾病引发的氧化应激和炎症反应通过体循环扩散，影响血脑屏障通透性，导致神经功能缺损和认知障碍。神经症状对症处理的首要策略是根本性的呼吸支持。在药物治疗方面，鉴于炎症和氧化应激的核心作用，抗炎与抗氧化治疗成为研究热点[14]。对于已出现的认知功能障碍，认知训练和康复干预显示出潜在益处，旨在改善患者的执行功能、记忆力和生活质量，针对具体的神经精神症状，通常选择对呼吸抑制影响较小的药物，并从小剂量开始。此外综合性的肺康复计划有助于改善整体功能状态，间接减轻神经症状负担。

4  预后与长期管理

肺性脑病的发生是慢阻肺急性加重期病情危重的标志，与住院时间延长、再入院率增高及死亡率增加密切相关。研究指出，慢阻肺患者若并发谵妄等脑病表现，其认知功能损害可能持续存在，并加速整体病情的恶化进程[15]。在长期管理策略上，现代理念强调以患者为中心的综合性、延续性干预，需建立多学科管理团队，整合呼吸科、神经精神科、康复科及营养科资源，对患者的认知状态、情绪障碍进行定期筛查与干预。对共病的积极管理，是长期管理不可或缺的部分。从现有研究来看，慢阻肺合并肺性脑病的预后虽严峻，但通过以呼吸支持为基础、融合康复训练和延续性护理的整合式长期管理模式，能够有效稳定病情、减少急性事件、提升生存质量，并最终改善患者的长期预后。

5  小结与展望

慢阻肺合并肺性脑病是慢阻肺急性加重期的严重并发症，其发生与低氧血症、高碳酸血症、系统性炎症、氧化应激及神经内分泌紊乱等多因素密切相关。近年来，随着对“肺-脑轴”机制的深入认识，肺性脑病的诊治策略已从单纯的呼吸支持向多系统、多靶点的综合干预模式转变。在诊断方面，除传统临床表现和动脉血气分析外，神经影像学、生物标志物及神经认知评估的应用，为早期识别亚临床脑损害提供了可能。在治疗上，以无创正压通气为核心的呼吸支持、抗炎抗氧化治疗、神经症状的对症处理以及多学科协同的长期管理，显著改善了患者的临床结局与生存质量。

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