新支付时代探析医疗收费管理与风险防范措施的探讨

摘要：受到全新支付时代深刻影响，我国医院在医疗收费管理方面经历巨大变革。尽管在信息技术推动下，多种支付方式显著提高医疗收费管理效率，并为患者提供更为便利与高效服务，但这种创新支付方式也伴随着一定风险。因此，如何在不损害医院资金利益的前提下，提高收费管理风险防范能力，已经成为当前医院医疗收费管理研究核心议题。

关键词：新支付时代；医疗收费管理；风险防范；措施探讨

伴随着医疗制度改革的持续推进，这一改革已经进入更为深入与关键阶段，被视为医疗体制改革的决定性时刻。在这一阶段中，如何做好医院内部收费价格管理工作成为当前需要重点思考与研究的课题。

一、在新支付模式下，医疗费用所遭遇挑战

（一）由于银联网络的收费模式所带来的问题。

银联的信用卡支付方式是目前医疗费用中最主要的一种，但这种支付方式也给医疗费用审计人员带来了各种各样问题。首先是患者信用卡套现的问题。其次，收费人员使用银联进行套现。关于刷卡套现的问题，可能涉及到患者的家属，或者是收费人员自身的问题[1]。

（二）由移动支付端收费模式带来问题。

移动支付已经成为当前的主要消费模式。支付宝、微信等平台普及为医疗费用与患者的医疗费用支付提供极大便利，但仍有部分待解决问题。首先，HIS系统的信息与第三方支付平台的对接可能会遇到困难。第三方支付平台是为医疗机构提供电子结算服务的平台，其功能主要包括对医院医疗费用的监管与支付管理等。在医保结算体系中，要实现三方付费平台与HIS系统的业务信息有效连接，是一项重要工作。在此协作方式下，若系统发生故障，或因网络信息间断中断，则会造成支付平台信息与医院信息不一致，造成漏费风险。其次，退费环节监管不足，较容易出现资金去向不明确的情况。第三，在医疗服务领域，由于支付形式多样化，不同的支付手段对费用的处理也有差异。由于部分情况下患者可能需要多次支付费用，但如果医院的财务系统显示有重复收费的情况，那么患者可以选择自行退款。再次，由于网络延迟导致用户无法及时获知资金退回去向，因此在实际支付中也会存在一定难度[2]。但是，在移动支付平台上，退费方式只展示支付微信号，并没有包括消费者姓名、账户与缴费金额等具体证明信息。资金退还流向缺乏实时监控，如果网络延迟，可能会导致去处不明确，从而引发消费者与医院之间的不必要的纠纷。

（三）医院的内部价格监控方式过于单调

鉴于医疗服务项目的多样性与医疗价格政策的连续性，临床收费部门每天都会产生大量关于患者的收费数据。如何利用这些海量数据实现对医院收费行为有效监督，已成为当前亟需解决问题。收费监督人员要处理的是海量的费用资料。在目前仍沿用着通过抽取病历、处方等人工方式进行医嘱、护理记录、检查报告、费用表等检查，监督方式单一，抽样率较低，既不能完全涵盖监管。而且效率也将大大降低；一方面，现有的系统大多是以单机方式运行，难以满足大数据分析需求。从另一个角度看，这一监管方式过于侧重于事后的管理，而忽略事前预防措施与事中的监控，这对于医院的收费行为进行整体管理并不有利[3]。

（四）医院的内部价格管理机制尚未达到完善的程度

现阶段，大多数医院的内部价格监管任务主要是由物价管理部门来负责的，这导致了领导与临床医生对此并没有给予足够的重视，使得医院内部的价格监督与检查工作变得形式化[4]。因此，加强对医疗机构内部价格监管具有重要意义。

二、增强医疗费用管理并提升对风险预防能力提出的措施与建议

（一）周期性地对实际运营收费管理进行监控与分析。

医院有权根据省卫生健康委与省医疗保障局审核通过并公布实施的新增医疗服务价格项目，由价格管理委员会根据公开透明、合法合理与诚实信用的原则，对未实行“先诊疗后结算”改革前已执行的服务项目，加强监管与指导，并利用信息技术进行实时的监测，识别出收费异常的项目，并与临床部门进行及时的交流。对出现问题的项目进行整改，并将处理结果向社会公示，接受监督。与此同时，需要检查新项目在实际使用中是否严格遵循医嘱并按照规定进行收费。对已备案并纳入“阳光下操作”的新增项目，实行动态监管机制。新加入的项目列表会根据最新的政策文档进行持续的更新与调整，以确保监控活动的时效性与准确性。对已开单不到位或未开出医嘱的项目重新开具医嘱。周期性地提交执行报告，尽管新项目在半年内可以开始收费，但提交的科室依然没有收费的次数。建议将此问题上报给医院财务部门与医保处，由他们及时解决，并做好记录。请向相关科室询问具体原因；对费用较高的部分重新审核并调整项目价格[5]。

（二）使用标准化医嘱词库来与收费项目进行比对

从源头开始，计费方式既方便又规范。医院将原有门诊“一卡通”诊疗卡改造成“无卡医联体”诊疗卡。随着智慧医院以电子病历为中心的建设与智慧管理的进一步发展，为了解决电子病历中医嘱与收费明细清单中的计费项目不匹配问题，努力确保医生的医嘱单、检查报告单（执行记录）与收费项目清单三者之间的一致性。这不仅确保了业务流、信息流与资金流的一致性，还为医疗保险的付费与医保基金的使用行为检查提供完备证据。这样就实现了医嘱与计费项目名称的一致性。首先，科室需要对HIS系统中的现行医嘱进行清理，并建立标准化与统一的医嘱术语词库。然后，在医生站的科室项目模板中，根据医嘱术语的具体内容，建立一个与计费项目名称不一致的标准化医嘱名称，这样就不需要再根据医生的个人习惯来下达医嘱，并与相应的计费项目进行比对。通过设置“标准”与“规则”两个关键词实现规范化管理，使之具有可操作性与通用性，避免因人工操作造成的差错。医嘱的术语与其名称与计费项目之间可能存在一对一或一对多的关联，但医嘱名称与计费项目之间的关系仅限于一对一，这确保了医嘱与计费项目之间的完整匹配。实现规范化与精细化的临床路径付费模式。在特定的医嘱术语中，医生可以根据患者的具体病情，对医嘱内容进行适当的调整，从而使计费项目相应地增加或减少，这样既能实现标准化管理，又能满足患者的个性化需求。以“病人为中心”为核心理念，在门诊挂号、检查预约等环节中实现医嘱规范化操作，使其具有唯一性与可比性。制定医嘱端的标准化参考模板。这从根本上规定医疗服务的收费行为，确保计费合理性、查询准确性与追溯能力[6]。

（三）持续进行价格监管的月度活动

通过自我检查来推动整改，并修补管理上的缺陷。通过建立院领导亲自挂帅，分管院长牵头组织，相关部门配合实施的价格监管机制。为加强对收费行为管理，并使医疗服务与价格行为更为规范，医院设计强化专科知识并实现上下级协同工作的"矩阵式物价管理体系"。通过广泛发动、层层推进，全面覆盖，形成齐抓共管的格局，有效地遏制医疗服务项目乱收费现象，促进医疗机构内部治理水平提高。在每年的“物价管理月”期间，全院都会同步进行医疗服务收费部门的自我检查与院内的联合检查，以进行专项整治。同时通过电话回访形式与患者沟通，了解其真实需求。各院可以设立由10名工作能力出众的兼职价格管理员组成的价格专项检查小组，在完成检查标准同质化培训之后，开始对全院各临床科室的医疗服务收费情况进行随机抽查。对出院病历进行回顾性的审查。病历记录医务人员的临床经验，并作为医疗保险的支付凭证，同时也是收费自我检查的一部分。对于当年在临床医技科室出现的医疗费用，进行了交叉审查。对每一项医嘱的开具、到护士站的医嘱详细确认、以及执行到本科室与其他检验、检查科室的流程进行了追踪，最终在后台完成费用全过程计算，实现科室的100%覆盖率[7]。专项整治活动采用了自我检查、重点问题检查、“回头看复查相结合”的方法，集中排查、全面深入查找、个案追踪医疗服务收费中问题。收费专项整治检查的重点包括医疗服务项目的收费情况（是否严格按照当地价格手册规定收费，有无超标准收费、重复收费、分解收费、虚记诊疗项目等），药品耗材的进销存（对药品、可单独收费耗材是否办理出入库手续、调价是否及时，有无虚记或多记、溢记诊疗项目等），以及对医疗医嘱的问题进行专项检查、报告、对治疗费用的问题进行总结，并向医院管理员报告。

（四）HIS系统整合价格规则库

利用智能技术来拦截不合逻辑费用。该方法将人工审核与人工智能算法结合起来，对不同类别医疗项目实行差异化定价策略。为精确地控制不合理的医疗收费，医院通过整理地方价格手册，列出不合理收费的风险点目录，建立价格智能管控规则库，并自主研发、构建医疗费用监测体系与信息化监管平台。为此，以某三甲综合医院为例，设计并实施一套包括实时采集数据、动态调整参数及异常报警在内的自动化软件解决方案，有效解决上述问题，保障医院合理用药。在实际操作中，考虑到费用产生过程的信息化流程节点众多，需要评估复杂的医疗与医嘱场景，例如长期医嘱与临时医嘱的叠加，病房医嘱与医技检查科室的执行叠加，以及转科科室双方医嘱的叠加等影响[8]。此外，还通过临床研究与个案跟踪等方法，收集临床科室在执行过程中的反馈，在HIS系统中嵌入按计费单位设置的单日计费红线拦截程序，这样可以自动丢弃不必要的不合理费用。考虑到医嘱项目与价格项目之间可能存在的不完全对应关系，采用边运行、边校验、边修正的方法，逐步梳理了价格项目与相关指标之间的逻辑关系，确定价格管理中常见错误的关键点，并研发同一天重复或其他规则信息化强控拦截程序。基于大数据分析框架，实现系统自动拦截干预，从而提高管理效率[9]。

三、结束语

通过银联网与移动客户端支付技术，我们进入了一个全新支付时代，这极大地加速医院信息化建设的步伐。在这种情况之下，医院需要通过多种方式来对患者进行有效的服务与结算，其中就包括多元化的支付方式，这对于促进医院更好更快地开展各项工作有着重要作用。尽管支付方式的多样性为医院的医疗费用管理带来了挑战，但医院仍需深入研究与分析在新支付背景下医疗费用管理中出现的各种问题，识别问题的核心原因，并寻找有效的解决策略，从而增强医院在医疗费用管理中的风险管理能力，确保医院的持续健康发展与运营。

参考文献：

[1]罗清泉.新支付时代下医疗收费管理与风险防范[J].财经界,2019,(36):233-234.

[2]潘建华,蒋青平,高德凤.浅析新支付时代下我国医疗收费管理及风险防范[J].商讯,2019,(22):183.

[3]谭海菁.新支付时代下医疗收费管理与风险防范[J].行政事业资产与财务,2017,(19):42-43.

[4]祝井贵.完善医疗服务项目价格形成机制政策研究——基于江苏省医疗服务项目价格管理情况的调查分析[J].价格理论与实践,2021,(08):54-58.

[5]袁卉.关于医疗服务价格改革的探讨——基于某三甲专科医院[J].当代会计,2021,(03):33-34.

[6]黄倩仪.医疗服务价格改革对医院价格管理的影响及对策研究[J].质量与市场,2020,(20):4-6.

[7]王冰冰.论医院门诊收费管理在医院内部控制中的重要性[J].财经界,2024,(08):39-41.

[8]樊丽媛.计算机网络系统在医院收费管理中的应用研究[J].价值工程,2024,43(02):57-59.

[9]何佳伊.浅议如何加强医院的收费管理[J].中国乡镇企业会计,2023,(12):120-122.