苓桂术甘汤加味治疗经后浮肿验案2则

摘要：经后浮肿属中医的月经前后诸证范围，与临床上常见的经行浮肿有所不同。经行浮肿以月经前后或正值经期出现，常以头面、肢体浮肿为主，经后可自行消退。经后浮肿临床上见经净后出现全身浮肿，月经前加重，经期可逐渐消退。临床上较为少见，导师根据临床经验，从脾虚、气滞等论治。治疗以健脾除湿，行气利水，养血调经为要，用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水，加行气利水之药，使水湿从小便而排，取得显著疗效。

关键词:经后浮肿；脾虚；气滞；苓桂术甘汤

经后浮肿是妇科月经病中较罕见的疾病，教材中未见论述，其具有周期性的特点，归属中医的月经前后诸证范畴，相当于西医的经前期综合征，多见于育龄期妇女，临床以经净后出现全身浮肿，月经前加重，经期可逐渐消退为特点。西医治疗以改善症状为主，难以根治；中医辨证施治后取得显著疗效。

一、病因病机

中医认为，浮肿的形成与肺脾肾三脏密切相关。前人云：“水之标在肺，水之本在肾，其制在脾”。《黄帝内经》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”清·叶天士《叶氏女科证治·调经》曰:“经来遍身浮肿，此乃脾土不能化水，变为肿。”《皇汉医学·妇训义》云:“经行因浮肿于肾虚者，多为房劳不节，多胎小产，致肾气内伤，经血下注，碍于肾阳敷布，气化失职，水道不利而浮肿生。”，故脾肾阳虚，难以运化水湿，津液输布失常，致水湿停聚，聚而为肿［1］。肺为水之上源，主宣发肃降，若肺气失宣，则皮毛开合失常，汗液不能外泄；若肺失肃降，则水道通调不行，水液下行受阻，水邪内闭而浮肿［2］。导师认为，此病与肝气之疏达、血脉瘀滞与否也有密切关系。女子以肝为先天，当前随着社会经济的发展，城市生活节奏加快，起居失调，社会压力增加，心理疾病呈多发趋势[3]，致使肝气郁滞者增多，肝气郁结，肝失调达，气滞血瘀，致气机失调，疏泄失司,水湿运化不利，泛滥肌肤而为肿。若肝郁太过，则木乘土，木侮金，使脾虚气滞，健运失常，通调水道受阻，水湿壅阻不化，而发为浮肿。《金匮要略》曰：“经为血，血不利则为水”，指出血脉瘀滞阻碍水液的正常运行，泛溢肌肤而发浮肿［4］。综上所述，经后浮肿的病因病机主要以脾肾阳虚、肺气失司为主，也有肝气郁滞，血脉瘀阻，致水湿运化失常、通调水道受阻泛溢肌肤而浮肿。

导师彭强丽主任医师在临床中发现经后浮肿的病机除以上论述外，亦有气虚水停者。妇女经期，冲任气血得通，气血下注胞宫，水湿可随经血排出，见浮肿消失；经期过后，气随血脱，正气未复，经多时正气欲亏，气的固摄作用失司，无以制约水湿，致水湿侵袭人体经络，气血循行受阻，故发为浮肿。故浮肿以月经为周期呈反复性发作。

二、治疗方法

清·竹林寺僧《竹林女科证治·调经》：“若经闭，遍身浮肿，宜服通经丸，通其血而肿自消”。导师根据《金匮要略》中：“经为血，血不利则为水”的原则，本病治以健脾除湿，温阳利水为要，佐以活血调经之品。导师在临床选方上，遵辨证论治之法，以苓桂术甘汤为主方，以培土制水，其方具有温阳化饮，健脾利水之功效。

方中茯苓健脾利水渗湿，桂枝温阳化气，苓、桂相伍，加强温阳行水之功。白术健脾燥湿，与茯苓相须为用，增强健脾祛湿之力，达治病求本。甘草补中益气。四药相合共奏益气健脾温阳除湿之功。对于气血亏虚者，加黄芪、党参补气养血；气滞血瘀者，加乌药、川芎，以行气活血通络；此外，加大腹皮、绵萆薢、威灵仙、路路通、丝瓜络、天花粉，以加强祛湿利水通络之功。

三、验案举隅

1、案例1

患者李某，女，39岁，儿科医生，已婚。2023年10月19日初诊。患者因经净后全身浮肿2年余来我科就诊。患者自诉每逢经净后自觉全身浮肿，经前一周浮肿加重，皮色不变，按之随手而起，体重较正常最多可增加6.5Kg，行经后浮肿可自行缓解，经净后伴乳房胀痛，余无明显不适。纳眠可，二便调。LMP:2023.10.14-2023.10.19，PMP:2023.08.29-2023.09.07,平素月经周期不规律，经期4-5天，月经量多，色鲜红，无血块、痛经，无腰酸。舌淡，苔白腻，脉细滑。既往有子宫腺肌病病史。辅助检查：曾外院查肝肾功、尿常规、血常规未见明显异常。诊断：月经前后诸证。辨证：脾肾阳虚，水湿内停。治法：温阳化饮，健脾除湿，行气利水。方药：苓桂术甘汤加味：黄芪30g，白术15g，桂枝10g，茯苓15g，甘草10g,大腹皮15g,党参15g，乌药15g，绵萆薢15g，威灵仙15g，川芎15g，路路通15g，丝瓜络15g，天花粉15g，葛根15g。中药3剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

二诊（2023年10月26月）：患者诉服药后自觉全身浮肿明显缓解，体重较正常增加约1.5-2Kg,无明显不适。纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉细滑。根据原方去路路通、葛根，加盐泽泻30g，萹蓄15g。中药5剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

三诊（2023年11月4日）：患者诉10月30日、31日全身浮肿加重，体重较正常增加约3.5-4Kg,余无明显不适。纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉细滑。以二诊处方上加鸡血藤30g，益母草30g，姜黄15g。中药5剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

四诊（2023年11月13日）：患者诉LMP：11.10-至今，量多，浸5-6片卫生巾/日，色鲜红，无血块，无腰酸、痛经。11月9日全身浮肿消退，体重降至正常，自觉乳房胀痛。纳可，眠差，入睡困难，多梦易醒。舌淡，苔白，脉细滑。在初诊处方上去丝瓜络，加白芷15g，盐泽泻15g。中药7剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

五诊（2023年11月27日）：患者诉11月22日、23日全身浮肿较正常增加约0.5-1Kg，余无明显不适。纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉细滑。在四诊处方上加鸡血藤30g，益母草30g。中药5剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

六诊（2023年12月11日）：患者诉LMP：12.02-12.05，量中，浸3-4片卫生巾/日，色鲜红，无血块，无腰酸、痛经。现已无明显浮肿。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。采用易修珍教授的验方固气利湿汤加减：黄芪30g，酒续断15g，炒蒺藜15g，醋滇柴胡15g，炒苍术15g，熟地30g，盐泽泻15g，绵萆薢15g，薏苡仁15g，甘草5g，益母草15g，白芷15g，茯苓30g，牛膝15g，萹蓄15g。中药7剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。随访至今，未再复发。

按：本案根据患者初诊之症状，属中医的月经前后诸证，诊断明确，查其舌脉，舌淡，苔白腻，脉细滑，考虑是脾肾阳虚，脾失健运，水湿内停，加之肝失疏泄、肺气失司，阻滞气机，且气血亏虚难以制约水湿，而发为浮肿，遂以苓桂术甘汤加黄芪、党参、大腹皮、乌药、绵萆薢、威灵仙、川芎、路路通、丝瓜络、天花粉、葛根。方中以苓桂术甘汤为主方达温阳化饮，健脾利水之功，加乌药与苓、桂相合，加强温阳化饮之力；黄芪、党参以补气养血；路路通开合皮毛，与葛根相伍，使水湿之邪从皮毛而泄，从上焦而出；大腹皮、绵萆薢、威灵仙、川芎、丝瓜络、天花粉具祛湿行气通络之功，使水湿从下焦而出。二诊时患者诉服药后症状明显缓解，查患者舌苔，舌苔由白腻转为白苔，脉象变化不著，考虑湿邪已去大半，故去路路通、葛根，在温阳之时，加泽泻、萹蓄以强利水之功，也正如叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便”。三诊时患者诉服药后浮肿有所加重，查患者舌苔、脉象变化不著，且为患者经前期，考虑经前期冲任气血阻滞较甚，故加鸡血藤、益母草、姜黄以行气活血调经，以达气、血、水同治。四诊时患者诉服药后症状较前缓解，在初诊处方上去利水较弱之丝瓜络，加白芷、盐泽泻加强利水之功。五诊时属患者经前期，患者诉有轻度浮肿，从治疗效果上看，患者水湿之状已明显缓解，效不更方，继在四诊基础上加鸡血藤、益母草，在健脾利湿的同时与活血调经相合。六诊时患者诉已无明显浮肿，舌脉象趋于常人，药已中病，改用易修珍教授的验方固气利湿汤去黄柏、砂仁，加熟地、泽泻、益母草、白芷、茯苓、牛膝、萹蓄以固其后，在补气健脾的同时，更注重利湿，再加活血调经之品，从而达到经调肿消的目的。随访至今，病情未再反复。

2、案例2

患者黄某，女，21岁，学生，未婚。2022年11月3日初诊。患者因经净后全身浮肿半年余来我科就诊。患者自诉经净后自觉全身浮肿，经前一周浮肿较明显，按之随手而起，体重较正常时最多增加4Kg，行经后浮肿可稍缓解，伴腰冷痛，怕冷，易腹泻。纳眠可，腹泻3-4次/日，小便调。LMP:2022.10.31-至今，月经量偏少，色红，有血块，有痛经、腰酸；PMP:2022.09.24-2022.09.30,平素月经周期推后，经期6-7天。舌淡，苔白腻，脉沉细无力。否认性生活史。辅助检查：外院查肝肾功、尿常规、血常规未见明显异常。外院妇科经直肠彩超示：双侧卵巢多囊样改变。诊断：月经前后诸证。辨证：脾肾阳虚，水湿内停。治法：温阳健脾，行气利水。方药：苓桂术甘汤加味：黄芪30g，白术15g，桂枝20g，茯苓15g，甘草10g,大腹皮15g，乌药15g，威灵仙15g，山药20g，路路通15g，炒鸡内金15g，补骨脂15g，鸡血藤30g，益母草15g。中药3剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。嘱患者经前期复诊。

二诊（2022年12月03月）：患者诉服药后自觉全身浮肿稍缓解，体重较正常增加约3Kg,腰冷痛、怕冷症状明显好转，腹泻减轻，纳眠可，大便2次/日，小便调。舌淡，苔白腻，脉沉细稍有力。根据原方去鸡内金，加绵萆薢15g，牛膝15g。中药5剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。嘱患者经前期复诊。

三诊（2023年01月04日）：LMP:2022.12.07-12.13。患者诉近两日浮肿稍加重，体重较正常增加约1.5Kg,腰冷痛、怕冷症状进一步好转，无腹泻，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细有力。予二诊处方上去山药，大腹皮加为30g，加姜黄15g。中药7剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。嘱患者经后期复诊。

四诊（2023年02月18日）：LMP:2023.02.10-02.16；PMP:2023.01.09-01.15。患者诉：有轻微腰酸及腰冷痛，无怕冷，无明显浮肿，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉细有力。在初诊处方上去威灵仙、山药、炒鸡内金、鸡血藤。中药7剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。嘱患者经后期复诊。

五诊（2023年03月20日）：LMP:2023.03.11-03.18。患者诉无腰酸及腰冷痛，无明显不适，纳可，眠稍差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细有力。予四诊处方上去路路通、补骨脂，加首乌藤15g，合欢皮15g。中药5剂，水煎服，1剂服2日，日服3次。

按：本案根据患者初诊之症状，仍属中医的月经前后诸证，根据舌脉象，辩证为脾肾阳虚，水湿内停，予苓桂术甘汤加黄芪、大腹皮、乌药、威灵仙、山药、路路通、炒鸡内金、补骨脂、鸡血藤、益母草，方中以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水，加鸡内金、山药加强健脾之功；黄芪以补气；大腹皮、威灵仙、路路通以行气利水；鸡血藤、益母草活血通经；乌药、补骨脂以温阳补肾。二诊时患者腹泻减轻，但仍有浮肿，故去鸡内金，加绵萆薢、牛膝以引水下行。三诊时已无腹泻，根据舌脉象，水湿明显减轻，予去山药，加姜黄，并大腹皮加量，加强利水之功。四诊时为患者经后期，未诉明显不适，故去鸡血藤，健脾之山药、鸡内金；利水之威灵仙。五诊时患者眠差，予苓桂术甘汤加黄芪加大腹皮、乌药、益母草、首乌藤、合欢皮以善其后。随访至今，未再复发。

参考文献：

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[3] 辛素飞.“社会变迁背景下国民的心理变迁”专题简介[J]. 心理技术与应用，2020，8（2）：65.

[4] 顾小青．中医辨证治疗经行浮肿的疗效观察［J］．黑龙江医药，2015，28(3):651-652．

基金项目:2023年度云南中医药大学中西医结合临床妇科研究生导师团队建设项目

第一作者：陈永熔（1997.12-），女，汉族，云南省保山市腾冲市，云南中医药大学第一临床医学院硕士研究生在读，研究方向：中医妇科学

通讯作者：彭强丽（1979.4—），女，汉族，云南省玉溪市主任医师，硕士生导师，研究方向：中医妇科临床