不同中医证候的老年腹透患者死亡影响因素分析

［摘要］目的：探究不同中医证候的老年腹透患者的死亡原因及其影响因素。方法：本研究是在广东省中医医院进行的回顾性研究，对2012年1月1日至2023年12月31日期间在广东省中医院透析科确诊为终末期肾病并行维持性腹膜透析治疗患者的病案资料进行系统的整理，按照纳入、排除标准筛选合格的病案进行回顾性分析，采集信息主要包括基本人口学特征、进入透析时的中医证候、合并疾病、实验室数据等，并追踪患者的临床结局（死亡、存活、其它转归），研究截止日期为 2024年6月30日。运用生存分析的方法，比较不同中医证候的老年腹透患者的生存时间差异及死亡原因，并探讨影响死亡的相关因素。

结果: 该中心11年期间共有161例老年腹膜透析患者纳入研究。死亡原因占首位的为心血管事件，有29例，占比28.7%，第二位为感染，有24例，占比23.8 %，第三位为脑血管事件，有3例，占比3.0%。 死亡组与生存组的开始透析年龄、糖尿病、冠心病、排除年龄影响的认知变化评估、射血分数、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。进入血液透析患者的正虚证型中以脾肾气虚最为常见，54例（33.54%）。标实证中，以血瘀证103例（63.98%）为多。结论：1、老年腹膜透析患者死亡原因的前三位是心血管事件、感染、脑血管事件；2、在老年腹膜透析患者中，开始透析年龄、糖尿病、冠心病、甘油三酯是老年腹膜透析患者的死亡相关危险因素，心脏射血分数、高密度脂蛋白胆固醇是保护因素。3、进入腹膜透析患者以脾肾气虚最为常见，最易兼夹血瘀证。

关键词：老年；腹膜透析；死亡原因；影响因素；中医证候

慢性肾衰竭是病亡率较高的一种慢性肾脏疾病，终末期肾病是慢性肾病病程的最终阶段，其主要治疗方式是肾脏替代疗法，目前，肾脏替代疗法常见的是血液透析和腹膜透析。与血液透析相比，腹膜透析有设备简单、成本费用低、时间安排自由、能居家治疗等优点，得到越来越广泛的应用[1]。而老年人在治疗中更易发生心血管疾病、腹膜炎、营养不良等并发症。本研究的母的是对老年腹透患者的临床资料进行回顾性分析，探究死亡原因、影响其死亡的因素以及与中医症候的相关性，为老年腹透患者的相关针对性治疗提供理论依据，为降低患者腹透并发症、死亡率提供依据。

1 临床资料

1.1研究对象 选择2012年1月至2023年12月在广东省中医院腹膜透析患者。纳入标准：（1）符合终末期肾脏病诊断，年龄≥60周岁，病情稳定不需要住院；（2）接受腹膜透析治疗≥3个月；（3）可获得透析前基线数据。排除标准：（1）肾脏移植病史和/或联合肾脏替代治疗（同时行血液透析）者；（2）临床资料不全者。

1.2资料收集 通过审查电子医疗记录获得了基线人口统计、合并症和实验室测试结果。人口统计数据包括出生日期、性别、透析开始、肾脏的原发性发病、透析开始时的身高和体重。基线时采用《国际疾病分类》第9版和第10版(ICD-9和ICD-10)编码确定合并症。实验室指标包括透析前（基线）包括血透前后患者的血钾、血钠、血氯、血镁、血磷、PTH、总二氧化碳、葡萄糖、糖化血红蛋白、尿素、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血浆前白蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素、血白细胞计数、血中性粒细胞计数、血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白、心电图、心脏彩超等。本研究共纳入161例。

1.3 随访及研究终点 以完成基线资料收集为随访起点，所有患者均观察至死亡、转为血液透析、肾移植、失访或随访至截止时间2024年6月30日。主要终点事件包括全因死亡、心脑血管死亡。随访方式为透析门诊或电话随访。

1.4统计学方法 采用Cox回归模型进行死亡多因素分析（考虑性别、原发性肾脏疾病和合并症）。根据临床经验和既往研究确定多元回归协变量，包括性别、开始透析年龄、糖尿病、冠心病、排除年龄影响的认知变化评估、射血分数、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、血钙、血磷、血红蛋白等。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1死亡组与生存组资料比较

将两组患者的资料数据进行组间比较，发现开始透析年龄、糖尿病、冠心病、排除年龄影响的认知变化评估、射血分数、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），开始透析年龄、糖尿病、冠心病、甘油三酯是老年腹膜透析患者的死亡相关危险因素，心脏射血分数、高密度脂蛋白胆固醇是保护因素。而性别、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钙、血磷、血红蛋白之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 腹膜透析患者的中医证型分布

进入腹膜透析患者的正虚证型中以脾肾气虚最为常见，54例（33.54%）。邪实证型中，以血瘀证103例（63.98%）为多（见图1）。1个实证中，只有血瘀证（n=20），水气证（n=9），湿热证（n=6），湿浊证（n=5），共 n= 40；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=8），湿热、血瘀证（n=7），水气、血瘀证（n=22），共 n=37；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证(n=20)；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=12）。

死亡组患者：本虚证中脾肾气虚者（31例，51.67%）最多，脾肾阳虚者（19例31.67%）、气阴两虚者（19例，31.67%）、肝肾阴虚者（17例，28.33%）和阴阳两虚者（15例，25.0%）次之；标实兼证血瘀证（61例）、水气证（61例）最多，湿热证（45例）仅次之，湿浊证（39例）最少；1个实证中，只有血瘀证（n=12），水气证（n=7），湿热证（n=5），湿浊证（n=3），共 n= 27；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=5），湿热、血瘀证（n=2），水气、血瘀证（n=13），共 n=20；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证( n=14)；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=6）。

生存组患者：本虚证中脾肾气虚者（23例，38.34%）为多，脾肾阳虚者（11例，18.33%）、气阴两虚者（12例，20.0%）、肝肾阴虚者（9例，15.0%）和阴阳两虚者（5例，8.33%）次之； 标实兼证血瘀证（42例）最多，水气证（32例）湿热证（30例）仅次之，湿浊证（22例）最少；1 个实证中，只有血瘀证（n=8），水气证（n=2），湿热证（n=1），湿浊证（n=2），共 n= 13；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=3），湿热、血瘀证（n=5），水气、血瘀证（n=9），共 n=17；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证(n=6)；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=6）。

图1 中医证候分布情况

湿热证对预后有影响，标实兼有湿热证者死亡风险大；其余中医辨证分型对预后没有影响，脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚都对预后没有预测作用。

2.3不同中医症候的资料比较

将不同中医症候患者的资料数据进行组间比较，发现血钾、血钠、血氯、血镁、血磷、PTH、总二氧化碳、葡萄糖、糖化血红蛋白、尿素、血肌酐、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血浆前白蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素、血白细胞计数、血中性粒细胞计数、血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1腹膜透析患者死亡原因

我中心研究结果显示，在老年腹膜透析患者的死亡原因中，死亡的主要原因是心血管疾病，其次是感染，与其他腹膜透析中心研究结果一致[2，3]，第三位为脑血管疾病。

心血管疾病是腹膜透析的严重并发症。高血压和动脉硬化会直接影响心脏，从而导致左室肥厚，进而引起心脏的功能衰竭[4]。容量超负荷在老年腹膜透析患者中也十分常见，是腹膜透析患者心血管疾病的重要非传统危险因素[5]。炎症是公认的非传统危险因素之一，导致腹膜透析患者心血管疾病死亡率过高[6]。在腹膜透析患者中，慢性低度炎症是导致营养不良炎症-动脉粥样硬化/钙化综合征的主要因素，这进一步加速了动脉粥样硬化的进展，并与心血管疾病风险增加有关[7]。除此之外，与腹膜透析治疗的一些相关因素，比如血脂的异常改变、高胰岛素血症及晚期糖基化终产物的形成等因素，也可能会增加心血管事件的风险。

3.2 死亡相关影响因素

糖尿病不仅可引起肾损伤，还可引起全身血管内皮损伤，容易造成机体炎症水平升高。患者长期处于高糖、低氧状态，为细菌、真菌生长创造了有利条件，增加病原菌感染的机会。在所有死于心血管疾病的患者中，有一半以上是由于心血管疾病导致的，仅少数的死亡是由于心律失常和心搏停止造成的。

心脏射血分数降低提示心肌收缩力下降，心输出量降低，加之腹透患者常存在水钠潴留，增加前负荷，加重心衰。

3.3中医证候

慢性肾衰竭在中医学上归属于“关格”、“呕吐”、“肾劳”等范畴。对于慢性肾衰的中医病机，现代医家大部分认为属本虚标实，虚实夹杂。本虚包括气血、阴阳、脏腑亏虚等；标实包括水气、湿浊、湿热、血瘀、风动等。本次研究通过对首次进入腹膜透析的终末期肾病患者进行中医辨证，得出首次进入血液透析患者的本虚证主要以脾肾气虚证为主，标实证以血瘀证、水气证、湿热证、湿浊证为主，血瘀证最常见。

本研究发现湿热证对预后有影响，标实兼有湿热证者死亡风险大；其余中医辨证分型对预后没有影响。在临床工作中根据中医辨证进行中医药治疗，改善症状，稳定病情，防止病情加重及发生变证为主要目的。这对延长患者的生存时间、改善患者的生活质量、降低死亡率具有重要意义。

［参考文献］

[1]常天颖，单岩，高豆青，等. 居家腹膜透析病人自我护理能力研究进展[J].护理研究，2018，32（4）：513-516.

[2] 莫曼秋, 宁燕虹, 张霁亮, 等. 持续性不卧床腹膜透析患者的预后及其影响因素分析[J]. 内科, 2022,17（05）: 490-494.

[3] 崔元, 张庆燕, 张铭卓, 等. 维持性腹膜透析患者远期预后的影响因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2021,25（14）: 57-61.

[4] 韩庆烽. 腹膜透析患者心脑血管疾病的危险因素[J]. 中国血液净化, 2018,17（08）: 505-507.

[5] 李蓉, 朱淳. 慢性肾脏病患者心功能状况和心血管疾病危险因素分析[J]. 上海医学, 2017,40（01）: 21-25.

[6] 李雄. 老年维持性腹膜透析患者生存分析[J]. 四川医学, 2014,35（07）: 847-849.

[7]HYUN Y Y, LEE K B, HAN S H, et al. Nutritional Status in Adults with PredialysisChronic Kidney Disease: KNOW-CKD Study[J]. J Korean Med Sci, 2017,32（2）:257-263.