不同中医证候的老年血透患者死亡原因及影响因素分析

［摘要］目的：探究不同中医证候的老年血透患者的死亡原因及其影响因素。方法：本研究是在广东省中医医院进行的回顾性研究，对 2012年1月1日至2023年12月31日期间在广东省中医院透析科确诊为终末期肾病并行维持性血液透析治疗老年患者的病案资料进行系统的整理，按照纳入、排除标准筛选合格的病案进行回顾性分析，采集信息主要包括基本人口学特征、进入透析时的中医证候、合并疾病、实验室数据等，并追踪患者的临床结局，研究截止日期为 2024 年 6月 30 日。运用生存分析的方法，比较不同中医证候的老年维持性血液透析患者的生存时间差异及死亡原因，并探讨影响死亡的相关因素。

结果: 该中心11年期间共有216例老年维持性血液透析患者纳入研究。死亡原因占首位的为心血管事件，有48例（33.6%），第二位为感染，有40例（27.9%），第三位为脑血管事件，有11例（7.7%）。死亡组与生存组的开始透析年龄、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、射血分数、心脏短轴分数、白蛋白、血磷之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论: 1、老年维持性血液透析患者死亡原因的前三位是心血管事件、感染、脑血管事件；2、在老年维持性血液透析患者中，开始透析年龄、糖尿病、冠心病、脑血管疾病是危险因素，心脏射血分数、心脏短轴分数、白蛋白、磷是保护因素。3、进入血液透析患者以脾肾气虚最为常见，最易兼夹血瘀证。

关键词：老年；血液透析；死亡原因；影响因素；中医证候

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者维持生命及提高生活质量的重要手段，可有效提高患者预期寿命。随着社会老龄化的不断加剧，老年人群占血液透析的比例越来越大，为12%～70%[1,2]。老年患者在病因、病理生理、临床特点及治疗等方面具有与非老年慢性肾衰竭患者不同的特点，更容易发生透析期间低血压、急性左心衰竭、感染、脑血管意外等并发症。导致老年ESRD患者在接受血液透析治疗后死亡率居高不下[3,4]。基于此，本研究对老年MHD患者的临床资料进行回顾性分析，探究死亡原因、影响其死亡的因素以及与中医症候的相关性，为老年MHD患者的相关针对性治疗提供理论依据。

1 临床资料 

1.1研究对象 选择2012年1月至2023年12月在广东省中医院接受MHD患者。纳入标准：（1）符合终末期肾脏病诊断，年龄≥60周岁，病情稳定不需要住院；（2）接受MHD治疗≥3个月；（3）均接受每周2-3次，每次3-4小时的血液透析；（4）可获得透析前基线数据。排除标准：（1）肾脏移植病史和/或联合肾脏替代治疗（同时行腹膜透析）者；（2）临床资料不全者。

1.2资料收集 通过审查电子医疗记录获得了基线人口统计、合并症和实验室测试结果。人口统计数据包括出生日期、性别、透析开始、肾脏的原发性发病、透析开始时的身高和体重。基线时采用《国际疾病分类》第9版和第10版(ICD-9和ICD-10)编码确定合并症。实验室指标包括透析前（基线）包括血透前后患者的血钾、血钠、血氯、血镁、血磷、PTH、总二氧化碳、葡萄糖、糖化血红蛋白、尿素、血肌酐、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血浆前白蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素、血白细胞计数、血中性粒细胞计数、血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白、心电图、心脏彩超等。本研究共纳入216例。

1.3 随访及研究终点 以完成基线资料收集为随访起点，所有患者均观察至死亡、转为腹膜透析、肾移植、失访或随访至截止时间2024年6月30日。主要终点事件包括全因死亡、心脑血管死亡。随访方式为透析门诊或电话随访。

1.4统计学方法 采用Cox回归模型进行死亡多因素分析(考虑性别、原发性肾脏疾病和合并症)。根据临床经验和既往研究确定多元回归协变量，包括性别、开始透析年龄、糖尿病、冠心病、排除年龄影响的认知变化评估、射血分数、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、血钙、血磷、血红蛋白等。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1死亡组与生存组资料比较

将两组患者的资料数据进行组间比较，发现开始透析年龄、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、射血分数、心脏短轴分数、白蛋白、血磷之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），开始透析年龄、糖尿病、冠心病、脑血管疾病是MHD 患者的死亡相关危险因素，心脏射血分数、心脏短轴分数、白蛋白、磷是保护因素。而性别、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、血钙、血红蛋白之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血液透析患者的中医证型分布

进入血液透析患者的正虚证型中以脾肾气虚最为常见，86例（39.81%）。邪实证型中，以血瘀证148例（68.52%）、水气证108例（50%）、湿热证106例（49.07%）、湿浊证68例（31.48%）为主（见图1）。1个实证中，只有血瘀证（n=23），水气证（n=16），湿热证（n=12），湿浊证（n=9），共 n= 60；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=10），湿热、血瘀证（n=24），水气、血瘀 证（n=30），共 n=64；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证 n=26；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=10）。

死亡组患者：本虚证中脾肾气虚者（62例，43.36%）最多，脾肾阳虚者（28例19.58%）、气阴两虚者（20例，13.98%）、肝肾阴虚者（15例，10.49%）和阴阳两虚者（18例，12.59%）次之；标实兼证血瘀证（97例）最多，水气证（72例）湿热证（69例）仅次之，湿浊证（39例）最少；1个实证中，只有血瘀证（n=17），水气证（n=11），湿热证（n=8），湿浊证（n=6），共 n= 42；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=6），湿热、血瘀证（n=14），水气、血瘀 证（n=22），共 n=42；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证 n=20；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=6）。

生存组患者：本虚证中脾肾气虚者（24例，32.88%）为多，脾肾阳虚者（21例，28.77%）、气阴两虚者（11例，15.07%）、肝肾阴虚者（6例，8.21%）和阴阳两虚者（11例，15.07%）次之； 标实兼证血瘀证（51例）最多，水气证（36例）湿热证（37例）仅次之，湿浊证（29例）最少；1 个实证中，只有血瘀证（n=6），水气证（n=5），湿热证（n=4），湿浊证（n=3），共 n= 18；兼有 2 个实证中，湿热、水气证（n=4），湿热、血瘀证（n=10），水气、血瘀证（n=8），共 n=22；兼有 3 个实证中，湿热、水气、血瘀证 n=6；兼有 4 个实证中，湿浊、水气、血瘀、湿热证（n=4）。

图1 中医证候分布情况

中医辨证分型对预后没有影响，脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚都对预后没有预测作用。

2.3不同中医症候的资料比较

将不同中医症候患者的资料数据进行组间比较，发现血钾、血钠、血氯、血镁、血磷、PTH、总二氧化碳、葡萄糖、糖化血红蛋白、尿素、血肌酐、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血浆前白蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素、血白细胞计数、血中性粒细胞计数、血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1血液透析患者死亡原因

本研究中患者中死亡原因以心血管事件最多，其次是感染，与大量研究相符。

慢性肾脏疾病的患者常因为心脏负荷严重，会出现高死亡率。左心室肥厚是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素[5]。尿毒症患者由于肾功能丧失，毒素、水分潴留；水分加重心脏负荷，导致心肌肥大；毒素损伤心肌细胞，引起尿毒症心肌炎；加上贫血会导致心肌细胞缺血缺氧，最后心力衰竭而死亡[6]。

终末期肾病患者由于贫血、营养不良等原因导致免疫功能低下, 各种感染的发生率明显高于一般人群, 尤以肺部感染多见。因长时间留置静脉导管、反复内瘘穿刺，均可增加感染的风险。此外，透析不充分也可增加患者的感染率，主要原因是中分子毒素积聚抑制了中性细胞移动，趋化和吞噬功能[7]。

血透病人引起急性脑血管病的主要原因有以下几个方面：高血压是引起急性脑血管病的重要原因, 慢性肾功能不全进展到尿毒症终末期, 80%～90%患者出现高血压, 尤其是肾小动脉硬化和糖尿病肾病为原发病的患者几乎100%合并有高血压[8]；且老年人不同程度存在脑血管硬化, 加上尿毒症引起血压调控障碍, 致血压波动较大, 而导致急性脑血管意外。

3.2 死亡相关影响因素

本研究发现在老年MHD患者中，开始透析年龄、糖尿病、冠心病、脑血管疾病是危险因素，心脏射血分数、心脏短轴分数、白蛋白、磷是保护因素。

3.3中医证候

慢性肾衰竭在中医学上归属于“关格”、“呕吐”、“肾劳”等范畴。对于慢性肾衰的中医病机，现代医家大部分认为属本虚标实，虚实夹杂。本虚包括气血、阴阳、脏腑亏虚等；标实包括水气、湿浊、湿热、血瘀、风动等。本次研究通过对首次进入血液透析的终末期肾病患者进行中医辨证，得出首次进入血液透析患者的本虚证主要以脾肾气虚证为主，这与慢性肾衰竭的病因病机大致相符，其病位主要在脾肾，肾脾各为先后天之本，肾衰相火微弱，脾失肾阳之温煦，脾气必虚。加之广东为岭南之地，患者久居岭南湿热之地，湿胜伤脾，脾虚推动乏力，生内湿；嗜食肥甘厚腻，饮食不节致湿热内生，阻滞气机；脾虚气血运行不畅，久而致瘀。肾主水，肾虚水无所主而妄行，脾主运化，脾虚土不制水而反克，故脾肾两虚导致水湿内停。肾病日久，毒素蓄积，久病入络而导致瘀血。标实证以湿浊证、水气证、血瘀证、湿热证为主，血瘀证最常见，这与维持性血液透析患者心脑系统并发症较多相符合，且血透患者本身的血液就属于高凝状态，治疗时患者的血液游离在经脉之外，血不循经，而成瘀血，所以 老年MHD 患者最易兼夹血瘀证。

［参考文献］

[1] 王娇,王依娜,蒋颖,等.老年维持性血液透析患者透析中进食误吸风险预测模型的构建[J].中国血液净化, 2023, 22(11):836-840.

[2] 林晶晶,陈少华,姚曦,等.维持性血液透析患者早期死亡率及相关危险因素分析[J].中华肾脏病杂志,2020,36(08):595-600.

[4]陈江秀,高敏捷,韩珠,等.血液透析老年终末期肾病患者生存状况及其影响因素[J].中国老年学杂志, 2020, 40(06):1287-1290.）

[5]王海燕.肾脏病学[M] .2 版.北京 :科学技术出版社 ,1996：1426-1433.

[6]付朝晖,刘晓城.终末期肾病高血压的致病因素和治疗[J].国外医学.泌尿系统分册,2000,(01):2-4.

[7]王海燕主编.肾衰竭.上海:上海科学技术出版社, 2003, 322_325.