左侧胫骨上段粉碎性骨折并发骨筋膜室综合征1例病案分析

【摘要】目的：探讨一例左侧胫骨上段粉碎性骨折并发骨筋膜室综合征患者的早期诊断与急诊处理策略。方法： 回顾性分析1例34岁男性患者的临床资料，患者因高处坠落致左小腿严重损伤，早期体征提示骨筋膜室综合征，急诊行筋膜室切开减压、外固定架固定及负压封闭引流（VSD）术。结果： 患者术后肢体血运及感觉障碍得到及时缓解，成功避免了肌肉神经坏死等严重并发症，为二期骨折内固定手术创造了条件。术后管理同时兼顾了其合并的乙型病毒性肝炎（大三阳）和肝功能异常问题。结论： 对于高能量胫骨上段骨折，应高度警惕骨筋膜室综合征这一骨科急症。密切的动态观察、及时的体征识别和果断的急诊手术减压是保肢成功的关键。合并传染性疾病及代谢异常的患者，需制定个体化的围手术期管理方案。

关键词： 胫骨骨折；骨筋膜室综合征；筋膜切开术；外固定器；负压封闭引流；乙型肝炎

患者基本信息： 向某，男，34岁，农民。住院号：448991。入院时间：2025年08月14日。

一、 病例特点

1. 主诉与现病史： 患者因“高处坠落致左小腿疼痛、畸形、活动障碍3小时”急诊入院。伤后无昏迷、恶心呕吐等全身症状，主要表现为左小腿局部剧烈疼痛、明显畸形及功能丧失。

2. 既往史： 无特殊疾病史记载。

3. 关键体征变化（动态观察）：

3.1 入院时： 生命体征基本平稳（BP 100/50mmHg，P 96次/分）。左小腿肿胀、触痛、畸形，足背动脉搏动减弱，但肢端感觉、活动及肌力尚正常（肌力V级）。

3.2 约8小时后（主任查房）： 左小腿肿胀、疼痛加剧，出现左下肢麻木、感觉减退、活动障碍、肌力肌张力减弱等神经缺血体征。足背动脉搏动仍减弱。此体征变化提示病情急剧进展。

二、 辅助检查

1. 影像学检查：

1.1  CT（入院时）： 明确诊断为“左侧胫骨上段粉碎性骨折，断端分离、移位”。

1.2  MRI（术后当日）： 进一步证实“左侧胫骨上段粉碎性骨折，断端延及胫骨平台”，并发现“左侧股骨外侧髁骨挫伤”，更全面地评估了膝关节损伤情况。

1.3  彩超： 发现“左侧腘窝至小腿中段血肿”，此为骨折后出血所致，是导致骨筋膜室内压力增高的重要因素。

2. 实验室检查（多项异常）：

2.1 感染四项： 提示“乙型病毒性肝炎（大三阳）”（HBsAg+， HBeAg+， HBcAb+）。此为重要既往史补充，影响术后用药选择（需避免肝损伤药物）。

2.2 血脂与肝功能： 甘油三酯显著升高（14.40 mmol/L），转氨酶升高（ALT 178 U/L, AST 147 U/L），提示可能存在高脂血症及急性肝损伤，与创伤应激或本身代谢问题有关。

2.3 凝血功能： D-二聚体与FDP升高，符合急性创伤后改变，但需警惕深静脉血栓（DVT）风险。

2.4 血常规与炎症指标： 白细胞计数升高，符合创伤应激反应。

3. 其他检查： 心电图提示T波改变，需术后监测心脏情况。腹部彩超未见异常。

三、 诊断与诊断依据

1. 最终诊断：

1.1 左小腿骨筋膜室综合征： 此为骨科急症，是本案的核心问题。诊断依据为：① 有高危病因（胫骨上段粉碎性骨折）；② 典型症状（进行性加重的剧烈疼痛、麻木）；③ 关键体征（患肢感觉减退、活动障碍、肌力下降）；④ 辅助检查支持（彩超提示巨大血肿）。

1.2 左胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折： 诊断明确，依据CT及MRI检查结果。

1.3 乙型病毒性肝炎（大三阳）： 依据实验室检查结果。

2. 鉴别诊断：

 主要与膝关节韧带损伤鉴别。患者虽有膝关节周围骨折，但初始体征集中于小腿，且MRI已明确骨折为主要损伤，韧带损伤可暂排除或视为次要损伤。

四、 诊疗计划

1. 治疗原则： 优先处理危及肢体安全的急症——骨筋膜室综合征，其次处理骨折。

2. 术前准备：

2.1 紧急完善术前检查（凝血功能、传染病筛查等）。

2.2 与患者及家属充分沟通病情严重性（截肢风险）、手术方案及风险，签署知情同意书。

2.3 因患者为乙肝大三阳，术后需制定保肝治疗方案并选择对肝功能影响小的药物。

3. 手术方案： 急诊行左小腿筋膜室切开减压术 + 外固定架固定术 + 负压封闭引流术（VSD）。此方案目的：① 减压：彻底切开筋膜，解除室内高压，挽救神经肌肉功能；② 稳定：通过外固定架快速稳定骨折端，控制进一步损伤；③ 引流：利用VSD持续引流血肿和渗出物，控制感染，为二期手术创造条件。

五、 手术过程概要

1. 麻醉与体位： 全身麻醉，仰卧位。

2. 骨折复位与固定： 先行牵引复位，C臂机透视确认骨折脱位纠正。于股骨髁上和胫骨中下段分别置入2枚骨针，连接外固定架，实现骨折初步稳定。

3. 筋膜室减压： 取左小腿腓侧长约20cm切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，彻底打开四个筋膜间室（前侧、外侧、后侧浅、后侧深），解除所有潜在高压区。

4. 创面处理与引流： 充分止血后，于创腔内放置引流管，并使用VSD敷料覆盖创面，连接负压装置，确保密封良好。

5. 结果： 手术顺利，术中失血约200ml，术后安返病房。

六、 术后处理措施

1. 常规监护： 予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧，密切观察生命体征。

2. 患肢观察： 重点观察患肢末梢血运、感觉、活动情况，评估减压效果及神经功能恢复情况。

3. 引流管护理： 准确记录VSD引流的量、颜色及性质，保持负压有效，防止堵塞。

4. 药物治疗：

4.1 预防感染： 使用抗生素。

4.2 抗凝治疗： 预防深静脉血栓形成。

4.3 止痛： 充分镇痛，提高患者舒适度。

4.4 保肝治疗： 鉴于乙肝及肝功能异常，予相应药物治疗。

5. 康复计划： 指导患者进行左下肢未固定关节的正确功能锻炼（如足趾活动、股四头肌等长收缩），防止肌肉萎缩和关节僵硬，为二期骨折内固定手术做准备。

六、总结

本例是一例由高能量创伤（高处坠落）导致的左侧胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折，并迅速继发骨筋膜室综合征的典型病例。诊疗过程中的关键在于：密切观察病情变化，及时识别出骨筋膜室综合征的早期体征（如与损伤程度不符的剧痛、感觉异常），并当机立断采取急诊筋膜切开减压术。手术方案设计合理，通过外固定架稳定骨折、VSD技术管理创面，为患者保肢及后续治疗打下了坚实基础。同时，患者合并的乙型肝炎及肝功能异常问题，也为围手术期管理提出了额外要求，体现了创伤救治中整体评估与个体化治疗的重要性。