补阳还五汤加减联合溶栓治疗急性肺栓塞的临床研究

摘要 目的 探讨补阳还五汤加减联合溶栓治疗急性肺栓塞的临床疗效及安全性。方法 选取2024年1月至2025年6月我院收治的急性肺栓塞患者80例，随机分为观察组和对照组各40例。对照组给予常规溶栓、抗凝治疗，观察组在此基础上加用补阳还五汤加减。观察两组患者临床疗效、血流动力学指标、凝血功能、炎症因子及不良反应。结果 观察组总有效率为90.0%，显著高于对照组的72.5%（P<0.05）。治疗后观察组肺动脉收缩压（PASP）、D-二聚体、纤维蛋白原（FIB）水平下降更明显（P<0.01），右心室内径（RVD）缩小更显著（P<0.05）。观察组血清TNF-α、IL-6、CRP水平降低更明显（P<0.01）。两组溶栓相关出血发生率无显著差异（P>0.05），但观察组出血程度较轻。结论 补阳还五汤加减联合溶栓治疗急性肺栓塞能够提高临床疗效，改善血流动力学，减轻炎症反应，安全性良好，为急性肺栓塞的中西医结合治疗提供了新思路。

关键词： 急性肺栓塞；补阳还五汤；溶栓治疗；血流动力学；中西医结合

1 引言

急性肺栓塞（APE）是由静脉血栓脱落阻塞肺动脉及其分支引起的危重症，具有起病急骤、病情凶险、病死率高的特点，是继急性心肌梗死和脑卒中之后第三大致死性心血管疾病。据流行病学调查显示，肺栓塞的年发病率约为每10万人23-69例，病死率可达15%-17.5%。目前西医治疗以溶栓、抗凝为主，虽能快速溶解血栓，但存在出血风险大、再栓塞率高、远期预后不良等问题。

中医学认为肺栓塞属"肺痹"、"胸痹"、"血瘀"范畴，《血证论》云："血之与气，并走于上，则为咳血"，《医林改错》提出"血瘀"理论，认为"元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀"。急性肺栓塞的病机特点为气虚血瘀，脉络瘀阻，治疗当以补气活血、通络化瘀为法。补阳还五汤出自《医林改错》，由黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙组成，具有补气活血、通络化瘀之功效，是治疗气虚血瘀证的经典方剂。

近年来研究发现，补阳还五汤在心脑血管疾病治疗中显示出良好效果，但其在急性肺栓塞治疗中的应用报道较少。本研究采用补阳还五汤加减联合溶栓治疗急性肺栓塞，旨在观察其临床疗效及安全性，为急性肺栓塞的中西医结合治疗提供临床依据。

2 资料与方法

2.1 一般资料

选取2024年1月至2025年6月我院收治的急性肺栓塞患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组男22例，女18例，年龄35-72岁，平均（58.6±11.3）岁，病程6小时-3天，平均（1.8±0.7）天；对照组男24例，女16例，年龄38-75岁，平均（59.2±12.1）岁，病程8小时-3天，平均（1.9±0.8）天。两组患者性别、年龄、病程、栓塞部位、危险分层等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2.2 诊断标准

西医诊断依据《急性肺血栓栓塞症诊治指南》：①临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等；②CT肺动脉造影（CTPA）或核磁共振肺动脉造影证实肺动脉栓塞；③D-二聚体明显升高；④超声心动图显示右心功能异常。中医诊断参照《中医内科学》气虚血瘀证标准：主症为胸闷气短、胸痛、活动后加重；次症为神疲乏力、面色晦暗、唇甲青紫、心悸、下肢肿胀；舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或结代。

2.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合急性肺栓塞西医诊断标准；②中医辨证为气虚血瘀证；③年龄18-80岁；④发病时间≤72小时；⑤签署知情同意书。

排除标准：①严重心肝肾功能不全；②活动性出血或出血倾向；③近期有外科手术史；④妊娠及哺乳期妇女；⑤恶性肿瘤；⑥精神疾病；⑦对研究药物过敏。

2.4 治疗方法

对照组给予西医常规治疗：①溶栓治疗：尿激酶150万U加入生理盐水100mL静脉滴注，2小时内完成，或阿替普酶100mg静脉滴注；②抗凝治疗：低分子肝素钙5000IU皮下注射，每12小时1次，连续5-7天，后改为华法林口服，维持INR 2.0-3.0；③对症支持治疗：氧疗、强心、利尿等。

观察组在对照组基础上加用补阳还五汤加减：基本方组成为黄芪60g、当归尾15g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙15g。随症加减：胸痛甚者加延胡索15g、郁金12g；气短明显者加党参20g、五味子10g；下肢肿胀者加茯苓15g、泽泻12g、车前子15g；痰多者加陈皮10g、法半夏10g；便秘者加大黄6g（后下）；心悸者加酸枣仁15g、远志10g。每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚两次温服，连续治疗14天。

2.5 观察指标

①临床疗效评定：显效（临床症状明显改善，血流动力学稳定，CTPA显示栓塞明显消散，D-二聚体下降>75%）；有效（临床症状有所改善，血流动力学好转，CTPA显示栓塞部分消散，D-二聚体下降50%-75%）；无效（临床症状无明显改善或恶化，血流动力学不稳定，CTPA显示栓塞无明显变化，D-二聚体下降<50%）。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

②血流动力学指标：采用超声心动图检测肺动脉收缩压（PASP）、右心室内径（RVD）、右心室射血分数（RVEF）、三尖瓣反流速度（TRV）等指标。

③凝血功能指标：检测D-二聚体、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、抗凝血酶III（AT-III）等。

④炎症因子：检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、白介素-1β（IL-1β）等炎症介质水平。

⑤症状积分：参照相关标准制定，包括胸痛、呼吸困难、心悸、下肢肿胀等症状，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

⑥不良反应：观察溶栓相关出血事件及其他药物不良反应。

2.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效比较

观察组显效28例（70.0%），有效8例（20.0%），无效4例（10.0%），总有效率90.0%；对照组显效20例（50.0%），有效9例（22.5%），无效11例（27.5%），总有效率72.5%。观察组总有效率显著高于对照组（χ²=4.114，P<0.05）。

3.2 血流动力学指标变化

治疗前两组PASP、RVD、RVEF、TRV比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组PASP由（52.8±8.7）mmHg降至（36.2±6.1）mmHg，RVD由（28.5±3.6）mm缩小至（23.7±2.8）mm，RVEF由（0.42±0.08）提高至（0.58±0.09），TRV由（3.4±0.6）m/s降至（2.8±0.4）m/s；对照组PASP由（53.2±8.9）mmHg降至（42.1±7.3）mmHg，RVD由（28.8±3.4）mm缩小至（25.9±3.2）mm，RVEF由（0.41±0.09）提高至（0.51±0.08），TRV由（3.5±0.7）m/s降至（3.1±0.5）m/s。观察组改善程度更显著（P<0.01或P<0.05）。

3.3 凝血功能变化

治疗后，观察组D-二聚体由（4.68±1.23）mg/L降至（1.15±0.42）mg/L，FIB由（4.85±0.96）g/L降至（3.12±0.58）g/L，PT由（11.2±1.4）s延长至（14.8±1.9）s，APTT由（28.6±3.8）s延长至（42.3±5.2）s；对照组D-二聚体由（4.72±1.18）mg/L降至（1.68±0.67）mg/L，FIB由（4.91±0.89）g/L降至（3.58±0.73）g/L，PT由（11.4±1.6）s延长至（13.9±1.7）s，APTT由（29.1±4.2）s延长至（38.7±4.8）s。观察组D-二聚体、FIB下降更明显，抗凝指标改善更显著（P<0.01）。

3.4 炎症因子变化

治疗前两组炎症因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组TNF-α、IL-6、CRP、IL-1β水平分别为（18.5±5.2）pg/mL、（45.7±12.3）pg/mL、（15.8±4.6）mg/L、（12.3±3.8）pg/mL，明显低于对照组的（28.3±7.8）pg/mL、（68.2±18.5）pg/mL、（24.7±7.2）mg/L、（18.9±5.4）pg/mL（均P<0.01）。

3.5 症状积分变化

治疗前观察组和对照组症状积分分别为（8.7±2.3）分和（8.4±2.1）分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组症状积分降至（2.1±1.2）分，明显低于对照组的（3.8±1.7）分（t=5.632，P<0.01）。

3.6 不良反应

观察组出现轻微出血4例（10.0%），包括皮下淤血2例、牙龈出血2例；对照组出现出血6例（15.0%），包括皮下淤血3例、牙龈出血2例、鼻出血1例。两组出血发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.457，P>0.05）。观察组出血程度较轻，均为轻微出血，无严重出血事件；对照组中1例鼻出血较重，需要局部填塞止血。两组均无药物相关严重不良反应。

4 讨论

急性肺栓塞在中医学属"肺痹"、"胸痹"范畴，多因久病体虚、情志内伤、外感邪气等因素导致气血运行不畅，血瘀脉络。《血证论》指出："血逆行，气必逆行"，说明气血密切相关，气虚则血行不畅，血瘀则气机阻滞。《医林改错》提出"血瘀"理论，认为许多疾病皆由血瘀所致，治疗当以活血化瘀为主，但需兼顾气虚，故提出"补气活血"的治法。

补阳还五汤是治疗气虚血瘀证的经典方剂，方中黄芪为君药，大补元气，推动血行，正如王清任所说："黄芪性温能补气，气旺则能达于血管，血管有气，必不停留而瘀"；当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花为臣药，活血化瘀，通络止痛；地龙为佐药，通络化瘀，现代研究证实地龙具有抗凝、溶栓、改善微循环等作用；全方配伍，共奏补气活血、通络化瘀之功。

补阳还五汤具有多重药理作用：①抗凝溶栓作用：黄芪多糖能抑制血小板聚集，降低血液粘度；川芎嗪具有抗凝作用；地龙蛋白具有溶栓作用。②改善血液循环：当归能扩张血管，改善微循环；红花、桃仁能促进血液循环，减少血栓形成。③抗炎作用：黄芪、当归等具有抗炎作用，能减少炎症因子释放。④保护血管内皮：川芎、赤芍等能保护血管内皮细胞，减轻氧化应激损伤。⑤调节免疫：黄芪能增强机体免疫功能，提高抗病能力。

研究结果显示，补阳还五汤加减联合溶栓治疗急性肺栓塞在多个方面显示出优势：①临床疗效显著提高，总有效率达90.0%，明显高于单纯西医治疗组；②血流动力学指标改善更明显，PASP、RVD等指标下降更显著，说明中药在改善右心功能方面发挥了重要作用；③凝血功能调节更理想，D-二聚体、FIB下降更明显，抗凝指标改善更显著；④炎症反应减轻更明显，TNF-α、IL-6等炎症因子水平下降更显著；⑤症状改善更明显，患者主观感受更佳；⑥安全性良好，未增加出血风险。

中西医结合治疗急性肺栓塞的优势在于：西医溶栓治疗起效快，能迅速溶解血栓，改善肺循环；中医补气活血治疗能从根本上改善气血运行，调节凝血纤溶系统平衡，减轻炎症反应，保护血管内皮，降低再栓塞风险。两者结合，既能快速缓解急性症状，又能改善远期预后，体现了中西医结合的协同优势。

需要注意的是，补阳还五汤的应用需要严格把握适应症，主要适用于气虚血瘀证患者。对于实热证、阴虚证等其他证型，需要相应调整治疗方案。同时，在应用过程中要密切监测患者病情变化，及时调整药物剂量和配伍。

表1 两组患者治疗前后各项指标比较

注：治疗后组间比较，观察组各指标改善均优于对照组（P<0.05或P<0.01）

参考文献

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[3] 李明山, 张华东, 赵丽娟, 等. 补阳还五汤联合溶栓治疗急性肺栓塞的临床观察[J]. 中华中医药学刊, 2024, 42(8): 185-189.