结合床旁超声评估的重症患者血流动力学护理干预实践

【摘要】目的 本研究旨在探讨结合床旁超声评估的血流动力学护理干预在重症患者中的应用效果。方法 选取2023年1月至2024年1月本院重症医学科（ICU）收治的80例需血流动力学监测的重症患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（40例）与干预组（40例）。对照组实施常规血流动力学护理，干预组在常规护理基础上结合床旁超声动态评估制定个性化护理方案。比较两组患者不同时间点的血流动力学指标、器官功能指标、并发症发生率、ICU住院时间及护理满意度。结果 干预组入院后24h、48h、72h的平均动脉压（MAP）、左心室射血分数（LVEF）、下腔静脉呼吸变异率（IVC-RV）均显著优于对照组（P<0.05），心率（HR）、血乳酸（Lac）水平显著低于对照组（P<0.05）；干预组24h尿量显著多于对照组，血肌酐（Scr）水平显著低于对照组（P<0.05）。干预组急性肾损伤、肺水肿等并发症发生率（10.0%）显著低于对照组（32.5%），ICU住院时间显著短于对照组（P<0.05）；干预组护理满意度评分（92.3±5.6）分显著高于对照组（78.5±6.2）分（P<0.05）。结论 结合床旁超声评估的血流动力学护理干预可显著改善重症患者的血流动力学稳定性，保护器官功能，降低并发症风险，缩短住院时间并提升护理满意度，具有较高的临床推广价值。

【关键词】床旁超声；重症患者；血流动力学；护理干预

【Abstract】Objective  This study aims to investigate the efficacy of hemodynamic nursing interventions combined with bedside ultrasound assessment in critically ill patients. Methods A total of 80 critically ill patients requiring hemodynamic monitoring admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of our hospital between January 2023 and January 2024 were enrolled. Using a random number table, they were divided into a control group (n=40) and an intervention group (n=40). The control group received routine hemodynamic nursing care, while the intervention group received personalized nursing plans based on bedside ultrasound dynamic assessment in addition to routine care. The two groups were compared regarding hemodynamic parameters, organ function indicators, complication rates, ICU length of stay, and nursing satisfaction at different time points..Results The intervention group demonstrated significantly superior mean arterial pressure (MAP), left ventricular ejection fraction (LVEF), and inferior vena cava respiratory variability (IVC-RV) at 24h, 48h, and 72h post-admission compared to the control group (P<0.05). Heart rate (HR) and blood lactate (Lac) levels were significantly lower than the control group (P<0.05). The intervention group exhibited significantly higher 24-hour urine output and significantly lower serum creatinine (Scr) levels compared to the control group (P<0.05). The incidence of complications such as acute kidney injury and pulmonary edema in the intervention group (10.0%) was significantly lower than that in the control group (32.5%), and the ICU length of stay was significantly shorter than that in the control group (P<0.05). The nursing satisfaction score in the intervention group (92.3±5.6) was significantly higher than that in the control group (78.5±6.2) (P<0.05). Conclusions Hemodynamic nursing interventions guided by bedside ultrasound significantly improve hemodynamic stability in critically ill patients, protect organ function, reduce complication risks, shorten hospital stays, and enhance nursing satisfaction, demonstrating high clinical value for widespread adoption.

【Key words】Bedside ultrasound; critically ill patients; hemodynamics; nursing interventions

一、引言

重症患者（如脓毒症、感染性休克等）易出现血流动力学紊乱[1]，表现为容量失衡、心功能异常等[2]，未及时精准干预易发展为多器官功能障碍综合征，死亡率达30%-50%。传统监测依赖中心静脉压等有创指标，受多种因素影响，且血乳酸、尿量等指标滞后，难指导实时护理。

床旁超声有无创且实时的特性[3-4]，可借助下腔静脉形态、左心室射血分数以及肾动脉阻力指数等指标，对容量、心功能以及器官灌注情况展开评估，以此弥补传统评估方式存在的局限，然而当下护理人员在其中的参与程度较低，尚未构建起“超声评估 - 护理干预 - 动态调整”这样完整的闭环流程。本研究将其融入护理流程，动态制定个性化方案，旨在探讨其对患者血流稳定、器官功能及预后的影响，为重症护理提供新思路。

二、资料与方法

 2.1 一般资料

选取2023年1月至2024年1月本院ICU收治的80例重症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国重症患者血流动力学监测与治疗指南》中需血流动力学监测的指征，如脓毒症休克、心源性休克、严重创伤等；（2）APACHEⅡ评分≥10分，生命体征不稳定（MAP<65mmHg或HR>100次/分）。排除标准：（1）严重凝血功能障碍（INR>2.0或血小板<50×10⁹/L）；（2）资料不全或无法配合护理干预。

采用随机数字表法将患者分为对照组与干预组，各40例。两组患者的年龄、性别、疾病类型、APACHEⅡ评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

 2.2 护理方法

 2.2.1 对照组：常规血流动力学护理

（1）基础监测：每1h记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO₂），每4h监测CVP、尿量，每日检测血乳酸（Lac）、血肌酐（Scr）；（2）容量管理：根据CVP值（目标8-12cmH₂O）调整补液速度，CVP<8cmH₂O时加快补液，CVP>12cmH₂O时减慢补液；（3）药物护理：遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）、利尿剂，记录药物剂量及不良反应；（4）常规护理：保持呼吸道通畅，协助翻身，预防压疮，记录护理日志。

 2.2.2 干预组：结合床旁超声评估的血流动力学护理

在对照组基础上，引入床旁超声动态评估，形成“评估-干预-再评估”的护理流程，具体如下：

1. 床旁超声评估方案  

   （1）仪器与探头：采用飞利浦CX50床旁超声仪，配备凸阵探头及线阵探头；（2）评估时间：入院后6h内完成首次评估，之后每8h评估1次，病情变化时随时追加评估；（3）核心评估指标：  

容量状态：测量IVC最大直径、最小直径，计算IVC-RV=[(IVCmax-IVCmin)/IVCmax]×100%，IVC-RV>20%提示容量不足，<15%提示容量过载；  

心功能：通过胸骨旁长轴切面测量LVEF，LVEF<40%提示心功能不全；  

肾灌注：通过侧腰部冠状切面测量肾动脉RI，RI>0.7提示肾灌注不足；  

肺水肿评估：肺部超声检查B线数量，B线>3条/肋间提示肺水肿。

2. 个性化护理干预

   根据超声评估结果调整护理方案，具体如下：  

若IVC-RV>20%且LVEF正常（≥40%）：加快晶体液输注速度（5-10ml/kg·h），30min后复查IVC-RV，直至降至15%-20%；  

若IVC-RV<15%且肺部B线增多：减慢补液速度（<1ml/kg·h），遵医嘱增加利尿剂剂量（如呋塞米），抬高床头30°，加强肺部叩击排痰；  

若LVEF<40%：降低补液速度，遵医嘱调整血管活性药物（如加用多巴酚丁胺改善心肌收缩力），避免使用强效利尿剂；  

若肾动脉RI>0.7：维持MAP≥65mmHg（必要时增加去甲肾上腺素剂量），避免使用肾毒性药物，记录每小时尿量。

3. 护理配合与质量控制

   （1）人员培训：参与护理工作的相关人员都经历了床旁超声基础操作培训过程，掌握了IVC、心脏以及肾动脉切面的获取方式以及相应的指标解读内容；（2）操作配合：超声检查时协助患者调整体位（如平卧位、半卧位），监测生命体征，避免操作刺激导致血流动力学波动；（3）数据同步：把超声评估所得到的结果及时录入到电子病历当中，与医疗团队一起去制定干预的方案，同时记录下护理的措施以及患者的反应情况。

2.3 评估指标

 2.3.1 主要指标

（1）血流动力学指标：比较两组入院后24h、48h、72h的MAP、HR、LVEF、IVC-RV；（2）器官功能指标：比较两组24h尿量、血乳酸（Lac）、血肌酐（Scr）水平（入院后72h检测）。

 2.3.2 次要指标

（1）并发症发生率：统计两组急性肾损伤（AKI，符合KDIGO标准）、肺水肿（胸部CT或超声证实）、感染性休克加重的发生率；（2）ICU住院时间；（3）护理满意度：出院前采用自制《重症患者护理满意度量表》（Cronbach's α=0.86）评估，满分100分，评分越高满意度越高。

 2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

三、结果

3.1 两组患者血流动力学指标比较

入院后24h、48h、72h，干预组的MAP、LVEF显著高于对照组，HR、IVC-RV显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随着时间推移，干预组血流动力学指标改善更明显，详见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较（）

3.2 两组患者器官功能指标比较

干预组24h尿量显著多于对照组，入院后72h的Lac、Scr水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 两组患者器官功能指标比较（）

 3.3 两组患者并发症及ICU住院时间比较

干预组并发症发生率（10.0%）显著低于对照组（32.5%），ICU住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表4。

表4 两组患者并发症及ICU住院时间比较

3.4 两组患者护理满意度比较

干预组护理满意度评分（92.3±5.6）分，显著高于对照组的（78.5±6.2）分，差异有统计学意义（t=10.25，P<0.01）。

四、讨论

对于重症患者而言血流动力学护理需要做到“精准评估、动态调整”，然而传统的如CVP、尿量等指标存在一定局限性，像CVP没办法区分容量不足以及心功能不全所导致的容量潴留情况，这样很容易引发补液不当的问题。在本研究中，把床旁超声融入到护理工作里，借助可视化指标来达成“靶向护理”，最终结果说明干预组在血流动力学稳定性以及器官功能保护效果方面要比对照组好很多，这就证实了此种模式所有的价值。

床旁超声借助“实时可视化”手段提高评估的精准程度[5]：借助IVC - RV来调整补液，防止对照组因依赖CVP而引发容量异常，促使干预组的IVC - RV更趋向于15% - 20%的正常区间，MAP更加稳定，依照LVEF来调整药物，避免使用强效利尿剂，提高LVEF并减少心功能相关并发症，依靠肾动脉RI和肺部B线尽早识别器官灌注异常，使得干预组24h尿量增多、Scr降低，肺水肿发生率仅为2.5%。

干预组建基于超声的“一人一策”模式来优化护理工作：在容量管理方面，依据实际需求进行补液或者利尿操作，药物使用环节，则结合心功能状况以及肾灌注情况加以调整，当病情出现变化时，及时运用超声展开评估，以此避免传统护理那种“一刀切”的方式以及滞后性问题，最终使得并发症的发生率降低了22.5%，同时ICU住院时间缩短了4.3天。护理人员参与超声操作打破了传统模式：可随时启动评估减少延误情况，提高护医之间的协作提升执行力，而且超声有无创的特性可以改善患者体验，使得干预组的护理满意度更高。

综上，结合床旁超声评估的血流动力学护理干预可通过动态可视化监测，制定个性化护理方案，显著改善重症患者的血流动力学稳定性，保护器官功能，降低并发症风险，缩短ICU住院时间并提升护理满意度。

参考文献

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[2] 曹雪琴,许晓红.呼吸过滤器持续气道湿化过滤在危重症患者机械通气中的应用[J].医疗装备,2023,36(24):124-126.

[3] 刘柯,邓彩霞,覃红梅,等.床旁超声在脓毒症患者机械通气脱机评估中的应用价值[J].影像研究与医学应用,2022,6(24):76-78.

[4] 王斯宇,何新华,张谱,等.床旁超声评估脓毒症患者肝脏血流动力学参数与血乳酸的关系[J].中国超声医学杂志,2022,38(11):1245-1247.

[5] 倪浩亮.床旁超声技术指导限制性液体复苏对创伤性休克患者的影响[J].中外医学研究,2024,22(35):86-90.