三种不同治疗方案对甲状腺亢进性突眼患者疗效和预后转归的影响

摘要 目的 探讨三种不同治疗方案对甲状腺亢进性突眼患者疗效和预后转归的影响，以期为改善甲状腺亢进性突眼患者生活质量和疾病活动度提供参考。方法 以便利抽样法，于2023年4月至2024年3月，选择广西某三甲医院内分泌科住院治疗的甲状腺亢进性突眼患者为研究对象，按非同期对照试验法，根据不同治疗方法分为A组（药物治疗，n=35）、B组（药物治疗+ 徒手淋巴引流，n=35）、C组（药物治疗+ 徒手淋巴引流+肌内效贴，n=35）。比较三组患者治疗前、治疗后3个月采用生活质量、疾病活动程度评价疗效和预后转归。结果 治疗后3个月，B组（药物治疗+ MLD）、C组（药物治疗+ MLD+KT）患者的生活质量优于A组（药物治疗），且C组患者的生活质量水平最高；B组（药物治疗+ MLD）、C组（药物治疗+ MLD+KT）患者的疾病活动程度低于A组（药物治疗），且C组患者的疾病活动程度最低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 徒手淋巴治疗联合肌内效贴能够有效降低甲状腺亢进性突眼患者的疾病活动程度，并能提高生活质量，其疗效和预后转归作用积极。

关键词 甲状腺亢进突眼；徒手淋巴引流；肌内效贴；生活质量；疾病活动

基金项目 广西卫健委自筹课题项目Z-A20220455

The impact of three different treatment plans on the efficacy and prognosis of patients with hyperthyroidism induced exophthalmos

Abstract: Objective To explore the effects of three different treatment regimens on the efficacy and prognosis of patients with hyperthyroidism induced exophthalmos, in order to provide reference for improving the quality of life and disease activity of patients with hyperthyroidism induced exophthalmos. Method: Convenience sampling was used to select hyperthyroidism exophthalmos patients admitted to the endocrinology department of a tertiary hospital in Guangxi from April 2023 to March 2024 as the research subjects. According to the non synchronous controlled trial method, they were divided into Group A (drug treatment, n=35), Group B (drug treatment+manual lymphatic drainage, n=35), and Group C (drug treatment+manual lymphatic drainage+intramuscular patch, n=35) based on different treatment methods. Compare the efficacy and prognosis of three groups of patients before and 3 months after treatment using quality of life and disease activity evaluation. Result:After 3 months of treatment, the quality of life of patients in Group B (drug therapy+MLD) and Group C (drug therapy+MLD+KT) was better than that of Group A (drug therapy), and the quality of life level of patients in Group C was the highest; The disease activity levels of patients in Group B (drug treatment+MLD) and Group C (drug treatment+MLD+KT) were lower than those in Group A (drug treatment), and the disease activity level of patients in Group C was the lowest, with statistical significance (P<0.05). Conclusion: The combination of manual lymphatic therapy and intramuscular efficacy patch can effectively reduce the disease activity level of patients with hyperthyroidism and improve their quality of life. Its therapeutic effect and prognosis are positive.

Keywords: hyperthyroidism with protruding eyes; Manual lymphatic drainage; Intramuscular effect patch; Quality of life; disease activity

甲状腺相关眼病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）又称Graves眼眶病（Graves' orbitopathy，GO）是一种复杂且可能威胁视力的自身免疫性疾病，其特征症状包括眼睑回缩、眼球突出、眼球向前移位、眶周水肿、结膜充血和眼外肌功能障碍，严重时会出现复视、视神经病变、潜在失明等视力障碍[1]。研究认为TAO最令人烦恼的体征/症状是眼睛干涩/砂砾、对光敏感、眼睛凸出以及眼后压力或疼痛，可能患甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症或甲状腺功能正常[2]，已知危险因素包括压力、传染源、碘、吸烟和影响免疫功能的基因等。因甲状腺激素缺乏会导致各种血液和淋巴循环障碍，特别是皮肤中的液体潴留会导致水肿症状[3]。徒手淋巴引流（Manual lymphatic drainage，MLD）是激活淋巴组织以将停滞的富含蛋白质的水肿液体从身体的肿胀区域转移至中央淋巴干，比如肘部术后、髋关节术后、乳腺癌术后患者的淋巴水肿治疗，其效果明显[4-6]。肌内效贴（kinesio taping，KT）是 Kase博士为运动医学辅助治疗方式开发的弹性治疗胶带，主要用于支持受伤的软组织（肌肉和关节），可以通过提升皮肤并使液体根据应用方向从高压区域转移到较低压力区域来调节血液和淋巴流动，同时去除淋巴液或出血充血[7]。目前徒手淋巴引流减轻水肿效果是明确的，与肌内效贴联合应用改善甲状腺亢进性突眼的报道较少，鉴于此，本研究拟评价三种不同治疗方式对甲状腺亢进性突眼的治疗效果。具体如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 以便利抽样法，2023年4月至2024年3月，选择广西医科大学第一附属医院内分泌科治疗的甲状腺亢进性突眼患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；具有甲状腺功能亢进表现，并符合TAO的诊断标准[8]；初次诊断；均处于活动期（CAS≥3分）[9]；轻度屈光不正或正常；听力、认知、沟通、阅读正常；无眼部及眼周组织疾病、手术史；无精神类疾病史；仅1年内家庭无重大事件（离世、重大疾病、大额经济支出等）；住院时间至少3d；知情同意并自愿参与本次研究。排除标准：非甲状腺导致的眼病；妊娠期、哺乳期或计划2年内妊娠者；病情分级为极重度；糖皮质激素抵抗；未曾接受TAO治疗者；伴有其他免疫性疾病者；心肝肾功能严重损伤；肿瘤史；肌肉效贴过敏；其他感染性疾病正在治疗；同期参与其他临床试验者。本研究拟将研究对象分为3组，每组各30例患者，按非同期对照法研究，将患者分为A组（药物治疗，n=35）、B组（药物治疗+ MLD，n=35）、C组（药物治疗+ MLD+KT，n=35）。3组患者的急性资料比较差异无统计学意义，有可比性，具体见表1。本研究经广西医科大学第一附属医院伦理委员会审核通过，所有研究对象均无脱落和失访。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 研究方法 

均按甲状腺相关眼病路径实施。入院后4小时内，由医师和护士共同实施入院评估，包括基线资料收集、专科检查，以及多学科团队拟定个案管理方案，如疼痛、眼涩、眼保护等需求的指导，引导患者从健康教育手册、科普短文、短视频中获取专业治疗和护理知识。住院期间，邀请患者及家属合作拟定明确的阶段性目标（近期、远期），采用“传递信息-重复信息-评价效果-澄清信息-开放式提问”的循环进行健康教育，并持续检测、双向反馈各目标达成程度，根据进度及时调整日常生活、治疗、情绪管理等计划和目标。出院前，确定随访内容和计划，主要包括眼部功能锻炼、按时服药、营养支持、社交活动几方面，可建议患者每日或每周在微信打卡，分享出院后的治疗和生活。本研究中A组在常规组（即药物治疗），B组在为药物++ MLD、C组药物治疗+ MLD+KT，具体如下。

1.2.1 药物治疗

轻度活动期患者，如未影响生活质量，治疗甲状腺疾病、眼部支持治疗和控制危险因素为主，有已影响生活质量，则辅以免疫抑制剂治疗；中重度活动期患者治疗以糖皮质激素（口服或眶周注射）、免疫抑制剂或联合冲击治疗[10]，6周后评估效果，无效者考虑放射诊疗或生物抑制剂。药物治疗前，由内分泌医师评估，并结合临床药师的建议，需督促患者按时按量服用，特别强调糖皮质激素不可自行更改剂量、擅自停药，每周以微信推送药物的作用、服药方法以及不良反应、注意事项，定期评估药物的效果和副作用，如视神经病变、角膜溃疡或穿孔等。此外，根据患者的症状选择其他不同的药物，如干眼症者予维生素 A 棕榈酸酯凝胶或透明质酸钠滴眼液等[11]，而其他诸如高血压病、糖尿病、骨质疏松症等慢性病药物需要注意叠加或抵抗作用，需要临床药师的个体指导。与此同时，所有的药物治疗相关信息同步推送至患者家庭主要照顾者微信，确保患者每日在出院前和出院后1个月，邀请病友与之交流，以榜样的身份现身说法提高患者的依从性。

1.2.2 MLD

治疗前排除患者有急性蜂窝织炎或丹毒、不稳定性高血压等禁忌症。患者取平卧位，为利于引流，床头摇高约20~30°，淋巴引流治疗师按系统解剖和淋巴循环方向，即“上睑外侧-下睑外侧-外眦-耳前-腮部”、 “上睑内侧-内眦—结膜-下睑内-颌下”2 条向心性支线。使用固定圆圈以向心性推进式按摩，交替压力-释放的半圆运动或旋转动作，力度轻柔，最大压力以30mmHg为宜，避免伤及眼眶，每次持续时间30min[12]，并以患者耐受为主诉。住院第1~3d每天上下午各1次MLD治疗，共6次，第4~7d每天1次MLD治疗（如患者出院则在门诊进行），每一位患者至少接受10次由治疗师进行的淋巴引流治疗，治疗时同时教会患者和主要照顾者学会正确的手法，并在治疗师的监督下正确、顺利完成至少2次治疗后，督促其出院后居家每日治疗1次（第一个月），逐渐过度到每周1次。

1.2.3 KT

本研究采用Kinesio® Tex Gold™肌内效贴带，是一种100%棉、不含乳胶、5 cm宽的松紧带。使用肌内效贴前，清洁所贴的面颊部位皮肤，保持干燥和干净，选择一次性纸尺测量患者耳前至同侧翼面沟的距离，即为效胶带长度，一端裁剪成4条小带的“爪”形，另一端2cm长相连不断开，作为“锚点”。贴扎时无张力，避免产生外翻拉力，将耳前设为锚点，将4条小带沿着面颊平整的分别敷贴至眉弓、下眼睑、上唇方、下唇方4处，注意效贴带不得卷边，每3天更换1次。如2侧眼眶均有水肿，建议两侧轮流贴扎。需要注意的是，贴扎时需要避开糖皮质激素眶周注射部分。出院后，患者每一次自行贴片时，均需拍照发送至微信，以便医师或护士评判其贴扎是否正确。

1.3 评价指标 （1）生活质量。采用甲状腺相关眼病生活质量评分评价，该量表包括视功能（8个人条目）、外观（8个人条目）2个分量表。其中，视功能分量表用评价过去1周的情况，按“严重影响”、“稍影响”、“不影响”3个等级赋分（1~3），外观分量表各条目按“严重”、 “有些”、“没有”3个等级赋分（1~3），得分越高说明甲状腺亢进性突眼患者的生活质量越高。本研究中量表的克朗巴赫系数是0.846。治疗前、治疗后3个月由护士收集。（2）疾病活动程度。以3为临界值，其中≥3分为活动期，其余为静止期。于治疗前、治疗后3个月由医生诊断。

1.4统计学方法 采用SPSS 27.0统计学软件分析数据。计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以例表示，采用卡方检验。 检验水准α＝0.005。

2 结果 治疗前，三组患者的生活质量和疾病活动程度比较差异无统计学意义；治疗后3个月，B组（药物治疗+ MLD ）、C组（药物治疗+ MLD+KT）患者的生活质量优于A组（药物治疗），且C组患者的生活质量水平最高；B组（药物治疗+ MLD ）、C组（药物治疗+ MLD+KT）患者的疾病活动程度低于A组（药物治疗），且C组患者的疾病活动程度最低，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者治疗前后生活质量和疾病活动程度比较

3 讨论

   甲状腺亢进性突眼已成为一种威胁视力和毁容的疾病，严重影响患者生活质量和心理健康，包括内分泌科、眼科、放射肿瘤科、神经眼科、整形外科、心理治疗师及护士等多学科治疗团队根据个性化评估与治疗。本研究结果显示，徒手淋巴引流联合肌内效贴能够有效改善甲状腺亢进性突眼患者的疾病活动程度和生活质量。甲状腺亢进性突眼是由于眼球突出抗体持续刺激眼后的纤维结缔组织导致的淋巴细胞浸润和眼外肌水肿，一般而言，醋酸泼尼松等激素有低水平的免疫反应、组织水肿、充血等，在联合免疫抑制剂的作用下可以有效避免并发症和治疗不耐受的风险[13]，个性化的治疗确保达到持续控制疾病的目的，因此在一定程度上能改善患者甲亢活动程度并提高其生活质量。

徒手淋巴引流作为一种物理疗法，通过特定的轻柔皮肤拉伸按摩促进淋巴液流动，除改善淋巴管收缩/松弛的幅度和频率，也能够增加静脉血流、减轻疲劳和提高疼痛阈值，Esparza WD等[14]研究认为作为药物复制的MLD能够减轻水肿并降低疼痛程度，而且也改善眼外运动障碍和畏光，对改善视力模糊症状也有作用，主要原因是通过刺激浅表淋巴收缩和淋巴液分流到邻近的功能淋巴系统来增加淋巴引流，改善血液循环，因此可以保持愉悦的放松感，进而减轻压力和提高生活质量。也有研究[15]认为MLD能够降低机体中感染和炎症指标之一的C反应蛋白，因此患者的炎症反应和病症炎症程度降低，同时也证明了徒手淋巴引流治疗后患者表现出更好的生活质量，并增加迷走神经松弛作用，达到较好的睡眠质量，活力也增加了。

肌内效贴具有较强弹性、透气性、粘着力，机理是将含特殊正弦曲线波的贴片贴在身体表面，自然拉伸力作用达淋巴结最丰富的筋膜层，通过激活皮肤受体、增强外周传入信号、提供反馈和调节中枢神经系统、关节和肌肉来共同控制和维持肌肉张力[16] ，常用于运动损伤和疼痛管理。治疗时，肌内效贴可抬高皮肤和软组织下区域，以增加皮下空间，刺激血液和淋巴液循环，并且效果会在皮肤中累积，提供支撑、减轻疼痛病促进肌肉和关节恢复以加速组织恢复并减少受影响区域炎症，因此可以减轻淋巴水肿、炎症反应和缓解疼痛。本研究将徒手淋巴引流联合肌内效贴，两者作用不仅仅是简单的叠加，可以增加感觉输入、放松或促进软组织功能活动，对水肿和疼痛程度均有效[17][18]，因此改善甲状腺亢进性突眼患者的疾病活动程度和生活质量。

  综上所述，三种治疗方案在甲状腺亢进性突眼患者的疗效和预后转归方面均有不同程度的影响。其中药物治疗+徒手淋巴引流+肌内效贴在提升患者生活质量和降低疾病活动程度方面表现最优。然而，治疗方案的选择应根据患者的具体情况和医师的专业建议进行，以确保最佳的治疗效果和安全性。同时，患者也应积极配合治疗，保持良好的生活习惯，以促进病情的恢复。

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