皮肌炎中医治疗验案1则

摘要：皮肌炎多因脾胃虚弱，正气不足，气血亏虚，风寒湿三气杂至，闭阻气血，侵犯肌肉腠理发而为病。肌痹外引皮肤，内伤脏腑，虽病在肌肉腠理，起病多邪实或虚实夹杂，久病则虚实交错，在治疗上，临床表现以颜面水肿、四肢疼痛无力为主，此为虚实夹杂，当攻补兼施，多用健脾益肾，祛湿清热之法，滋透并行，攻中寓补，邪去正复。

关键词：皮肌炎；肌痹；

皮肌炎是一种以肌无力伴有特征性皮疹（通常在肌无力前出现）为特点的独立疾病。皮疹包括上眼睑的紫红色皮疹伴水肿（向阳疹）、面部和躯干上部的扁平红色皮疹，以及指关节背侧的紫红色的、高出皮面的脱屑疹性红斑[1]。皮肌炎可归属于中医“肌痹”“痿证”“阳毒”或“阳毒发斑”之范畴，以皮肤红斑、眼睑紫红水肿斑，皮肤异色病样改变，肌痛肌无力为本病特点[2]。西医使用激素、免疫抑制剂等治疗，有一定疗效，但因长期使用容易产生一定的副作用及并发症。

1 病因病机

《素问·长刺节论》曰: “病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹，伤于寒湿[3]。”《素问·逆调论》云：“人之肉苛者，虽近衣絮，尤尚苛也，是谓何疾？岐伯曰：荣气虚，卫气实也，荣气虚，则不仁，卫气虚，则不用，荣卫惧虚，则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死[4]。”肉苛即肌肉麻木不仁，是肌痹的常见表现之一。《证治准绳》提出：“虚之所在，邪必凑之，邪入皮肤血脉，其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不荣，故不仁[5]。”《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病脉证治》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治。”《诸病源候论·卷三十一》云“面及身体皮肉变赤，与肉色不同，或如手大，或如钱大，亦不痒痛，谓之赤疵” [6]，均与皮肌炎发作时皮损的表现类似。

肌痹多由外因感受六淫邪气，尤风寒湿三气杂至，闭阻气血，侵犯肌肉腠理，脉络不通，风盛则善行，湿盛则漫肿，寒盛则痛著，一身肌肤尽痛，风寒湿邪郁而发热，蕴结为毒，侵及营血发而为病；内因脾胃虚弱、正气不足，气血亏虚，不能濡润荣养，导致病邪侵袭脉络，肌肉凑理不通不荣，发为肌痹。肌痹外引皮肤，内伤脏腑，虽病在肌肉腠理，起病多邪实或虚实夹杂，久病则虚实交错，营卫气血及脏腑经络均可受病[7]。据吴又可在《温疫论》中提出“主客交病”之说，认为主客交病为客邪与不足之营血相互交结，营血不足，疫气内侵，客邪胶固于血脉，主客交混，治疗需滋透并行，攻中寓补，邪去正自复[8]。

2 验案赏析

何某，女，70岁，2018年3月15日初诊。颜面及手背浮肿4个月伴周身疼痛1月余。患者4个月前无明显诱因下始现颜面浮肿，后继而出现双手背浮肿，当时查肾功能未见异常，未予重视。一个月前始现全身肌肉疼痛，呈进行性加重，上肢尤甚。刻下四肢软弱无力，身倦神疲，颜面及手背浮肿，双上臂肌肉疼痛、僵硬较著，上抬明显受限，二便畅，舌质偏红，苔薄腻，脉细弦。辅助检查：2018年3月9日1.胸部CT：两肺散在支扩伴感染，两肺多发结节，两上胸膜肥厚；2.RF、ASO、A-CCP、HLA-B27、ENA、尿常规、肾功能、肿瘤系列、甲状腺功能正常；2018年3月15日1、肌酶谱：AST：62U/L ，LDH：338 U/L，CK：982 U/L，HBDH：274U/L；2、ESR：23.70mm/h，血常规及CRP正常。西医诊断：皮肌炎；中医诊断：肌痹（脾肾不足，湿热蕴阻）中医以祛湿清热、健脾益肾为治疗大法，拟方：土茯苓30g，萆薢15g，肿节风30g，豨莶草15g，葎草15g，忍冬藤15g，车前子15g，青蒿10g，女贞子10g，白薇15g，苦参10g，甘草6g。14剂，一日一剂，水煎分2次服。西药强的松40mg/d，雷公藤多甙片30mg/d治疗。

二诊：服上方两周，颜面及手背浮肿明显减轻，周身疼痛好转，双上臂上抬无明显不适，双手握拳欠固，鼻梁稍显浮肿，近日因起居不慎感寒咳嗽，咯痰，色白，量少，无恶寒发热，二便畅，纳食可，寐安，舌质红苔薄腻，脉细弦。2018年3月29日本院复查：ESR：20.4mm/h，血常规：WBC9.18*109/L,N%82.1%。肌酶谱正常。络脉渐利，守前调治，治以清利通络，佐以化痰止咳。处方：原方去车前子、白薇、苦参，加赤芍10g、黄芩10g、炙百部10g，14剂，煎法同前。强的松、雷公藤多甙片用法同前。

三诊：服上方两周，诸症皆缓，乏力转振，周身疼痛已瘥，颜面浮肿渐消，咳嗽稍作，无痰，二便畅，纳可，舌质红，苔薄白，脉细弦，治以清利湿热、健脾益肾。处方：土茯苓30g，赤芍15g，鹿衔草15g，炒白术15g，炙百部10g，徐长卿10g，茯苓15g，车前草15g，丹皮10g，蛇舌草15g，生黄芪10g，忍冬藤15g，甘草6g。14剂，水煎分2次服。强的松减至早25mg晚10mg，雷公藤多甙片用法同前。

四诊：服上方两周余，近日来双上眼睑渐现紫红色斑块，右耳廓疼痛，少量红色斑块，无张口受限，干咳偶作，痰黏，二便畅，舌质偏红，苔薄少津，脉细弦。复查肌酶谱：LDH：247U/L，ESR及血常规正常。脉证分析，当属热毒内蕴，治以清热利湿、凉血解毒为主。处方：土茯苓30g，鹿衔草15g，炒白术15g，蛇舌草30g，肿节风30g，丹皮10g，赤芍10g，白薇10g，地骨皮15g，炙紫苑10g，甘草6g。14剂，服法同前。强的松、雷公藤多甙片用法同前。

五诊：服上方两周，症情改善，双眼睑红色斑块较前消退，双手伸侧关节处现对称性红色斑丘疹，无关节痛，右耳廓压痛仍存，二便畅，舌质红，苔薄白，脉细弦，治法继以清热利湿、凉血解毒。处方：土茯苓30g，鹿衔草15g，赤芍10g，独活10g，肿节风30g，丹皮10g，苦参10g，葎草15g，蛇舌草15g，白英10g，女贞子10g 甘草6g。14剂，服法同前。强的松、雷公藤多甙片用法同前。

六诊：服上方两周，症情平稳，双眼睑红色斑块消退，手背皮疹减退，左手拇指关节屈伸欠利，劳累后腰痛，余无特殊，二便畅，纳食可，舌质红，苔微腻，脉沉细，复查肌酶谱：AST：19U/L，LDH：262U/L，CK：106U/L，HBDH：203U/L，ESR正常，患者症情有所反复，辩证属肾虚湿热夹杂，络脉痹阻，治以清利络脉兼益肾。处方：土茯苓30g，萆薢15g，黄柏10g，车前草15g，肿节风30g，桑寄生10g，仙灵脾10g，赤芍10g，紫草10g，虎杖10g，丹皮10g，六一散包15g。14剂，水煎分2次服。强的松、雷公藤多甙片用法同前。

七诊：服上方两周余，症情改善，复查肌酶谱及血沉、CRP均未见异常，手背紫红皮疹渐消，舌质红，苔薄白，脉细，效不更方，上方续进14剂，嘱定期复诊，不适随诊。

按语：本案患者年迈，脾肾渐亏，气血亏虚于内，风寒湿诸邪痹阻经络、肌肤、关节，化热蕴毒，热毒炽盛，淫于肌肤。病机为脾肾不足，湿热蕴阻，病位在脾肾，总属本虚标实。治当健脾益肾，祛湿清热。本案患者初诊时以上肢肌肉关节疼痛为主，当从痹证论治，祛风湿药不可或缺，方用土茯苓清热除湿、泄浊解毒、通利关节，《本草会编》提出土茯苓性味甘淡而平，能去脾湿，湿去则营卫从而筋脉柔，肌肉实而拘挛痈漏愈矣[9]。萆薢味苦，平，入肝、胃、膀胱经，《本经》记载萆薢有主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气之用，二药配伍，共奏祛风除湿利关节之功，可作为常用药对，百试不爽，投以豨莶草、葎草、肿节风祛风除湿解毒，故痹痛偏于湿热的病症尤为适宜。盖因脾主肌肉，脾气受损，又肾阳不足，火不生土，四肢不得秉受水谷之精气滋养，则出现乏力，水液代谢又依赖肾阳的温煦和脾的运化，气化失权，开合失度，湿盛则肿，遂见颜面、手背浮肿。车前子，主气癃、止痛、利水道通小便、除湿痹，小便利则湿去，湿去则痹除。苦参有清热利尿的作用，可与车前子配伍，助湿从小便行。女贞子在《纲目》里记载有“强阴，健腰膝，明目。”的作用，女贞子清热养阴，可增强非特异性免疫功能，对异常的免疫功能具有双向调节作用[10]。此处一可育阴防湿热伤阴太过，二来不忘益肾，白薇之寒凉，既不伤津，又不偏于浊腻，诚清热队中不可多得之品，与青蒿配伍清营血分之热效佳，阴滋火自熄。

药后患者浮肿减轻明显，疼痛好转，络脉渐利，近日不慎感冒，二诊中调整用药，清利通络仍需巩固，去利尿之品，加赤芍专攻消肿止痛，并投以化痰止咳之品，炙百部润肺止咳，黄芩清上焦之热，西医药理还具有解热、抗菌、抗病毒的作用。三诊患者好转明显，苔腻已化，湿渐清，脉渐利，治法不变，加入益气健脾之品。《素问·痿证》提到：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，利水除湿药有利于给脾提供良好的生理环境，有利于脾的运作[2]，三诊中加入茯苓，利水渗湿，再配伍白术、黄芪，可益气健脾，脾胃健旺则五脏六腑俱旺，气血充足则肌肉得养[11]，现代药理表明，黄芪可双向调节免疫，而白术又具有抗炎、抗肿瘤的作用，巧妙配伍，相得益彰。

四诊中患者自体虚弱，湿热之邪留恋难去，血脉不通，化热入里，热毒之邪互结，阻塞肌腠脉道，始现颜面眼见紫红色水肿斑块，舌质偏红苔少脉细弦，脉证分析，当属热毒内蕴，治以清热凉血解毒为主，此时当投以赤芍、丹皮凉血清热。五诊患者眼睑红斑刚退去，手指又现皮疹，舌质偏红，仍拟清热凉血解毒为当务之急，《滇南本草》提出，苦参有“凉血，解热毒……疗皮肤瘙痒，血风癣疮……消风，消肿毒，痰毒[12]。”之功效，配伍蛇舌草、白英清热解毒、消肿散结。患者斑块渐消，肌酶谱指标偏高，症情反复，劳累后腰痛，舌质红苔微腻，考虑肾虚湿热夹杂，络脉痹阻，黄柏、车前草清热利湿，虎杖清热利湿、祛风通络。治以清利不忘益肾，投以桑寄生、仙灵脾、鹿衔草一众祛风湿、强筋骨类药，攻补兼施。

3 结语

皮肌炎，西医病因未明，中医治疗时可根据临床表现来分析，国医大师朱良春教授在治疗皮肌炎时注重科学实用性，认为此病需重视辨病和辨证相结合，注重调整整体机能，在辨证分型的基础上分别采用祛风化湿、搜风通络、清热透邪、活血化淤、扶正培本等大法，国医大师邓铁涛教授认为皮肌炎在发病过程中，以皮损为主，应从皮肤红斑论治；以四肢关节肌肉疼痛为主，则以痹证论治；若以肌肉痿软无力，则以痿证论治，若病变向深重发展，形体受损延及内脏，则以虚损论治[13]。国医大师的临证经验，在临证治疗后屡见其效。风湿病诊疗中应尽量发挥中医治疗的优势，继承和发扬名老中医的宝贵经验，指导临床更好的提高疗效。

参考文献

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[4]崔林蔚.《黄帝内经》痹证理论研究[D].福建中医学院,2009.

[5]《证治汇补》（清）李用粹编著；吴唯校注 -《北京：中国中医药出版社》- 1999

[6]《中西医结合风湿免疫病学》刘维主编 -《武汉：华中科技大学出版社》- 2009

[7]《临床风湿免疫性疾病诊疗》高坤总主编 -《西安：西安交通大学出版社》- 2018

[8]邱志济,朱建平,马璇卿.朱良春治疗皮肌炎用药经验和特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验(46)[J].辽宁中医杂志,2003(10):782-783.

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[13]邓中光.邓铁涛教授治疗皮肌炎验案1则[J].新中医,2002,(12):15-16.