腰痛的中医病理机制及治疗

摘要：腰痛病机复杂其致病原因广泛，主要与感受外邪、经脉痹阻，年老肾虚、精亏不濡，跌仆闪挫、经脉瘀阻有关，病机常是气滞血瘀，寒凝筋脉，湿热下注，肝肾不足，气血亏虚。当前中医治疗腰痛治法常常采取外治内治相结合的方式，并在临床取得不错的效果。

关键词：中医；腰痛；内治；外治；病机

引言

腰痛是临床中常见的病症，严重影响着人们的日常生活和工作学习。中医作为中华民族传统医学，在治疗腰痛方面积累了大量的临床经验，拥有丰富的理论体系，《黄帝内经·素问·举痛论》提到“不通则痛，不荣则痛”，当气血运行受阻，经络不通，或气血亏虚，肝肾不足失于濡养都会导致腰痛。《证治准绳》 谓: “腰痛有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有瘀血， 有滞气，皆标也；肾虚，其本也”，唐代孙思邈的《诸病源候论》中对腰痛的病因进行了分类，如“肾气虚寒腰痛”“湿热腰痛”等。历代医家对腰痛的病因病机进行了分类，因此当面对不同的病机时可分别采取不同的治法。

1 中医治疗腰痛的现状

中医治疗腰痛的外治法是通过针灸、推拿、艾灸、拔罐和中药外敷等方法调节人体的气血运行，改善局部血液循环，以缓解疼痛的方法。中医内治法治疗腰痛主要通过内服中药的方式改善气血运行，补益正气以缓解患者疼痛。中医外治法与内治法在临床上具有不同的效果，例如针灸，推拿，中药外敷，艾灸等中医外治法可以提通过刺激局部学位以促进气血运行，放松局部肌肉，散寒除湿等效果；中医外治法与内治法结合治疗腰痛，能够从整体和局部两个层面调节人体的气血运行，改善腰痛症状,为患者提供更加全面、高效的治疗方案。在常规医疗体系中，镇痛药物仍是西医治疗的首选方案，对于药物疗效欠佳者则考虑手术或介入治疗。尽管这些治疗方法能在短期内缓解症状，但其长期疗效往往不尽如人意，且患者预后情况普遍较差。[1]相比之下，中医药在腰痛治疗领域展现出独特优势，其临床疗效获得广泛认可。本研究拟从中医理论体系出发，系统探讨腰痛的致病机理，并对其内服与外治方法进行深入分析。

2 中医对于腰痛病理机制分析

腰痛作为一种常见疾病，从中医经典之中也可以发现很多关于腰痛病理机制的论述。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。” 指出腰痛与中医概念之中的肾脏功能息息相关，尤其是与肾虚密切相关。《金匮要略》中对于腰痛的记载有条文这样描述“其人身体重，腰中冷，如坐水中......腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，叙述了腰痛之中寒湿证型的病理特点，以腰冷、重坠感和疼痛为主要特征，并提出温振脾土以制寒湿，其治疗的代表方剂为肾着汤。[2] 《丹溪心法·腰痛》之中记载：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”后世医家常以内伤角度分析导致腰痛的病因病机，使治疗本病时的视角、立法更加细化。肝脏与腰痛的关系在 《灵枢·经脉》篇之中便有所记载“肝，足厥阴之脉……是动则病，腰痛不可以俯仰”，在《素问·刺腰痛篇》也提出当腰痛特点为腰中筋脉拘急，“如张弓弩弦”，系由“厥阴之脉”所致，认为足厥阴肝经可令人腰痛。[3]《脉经》中记载“尺脉沉，腰脊痛。”[4]把眼目放在虚实两端来说。一般而言，腰痛患者偏于虚证则脉象沉细、沉弱较多；腰痛患者偏于实证的则脉象沉实或者沉涩脉较为常见。双手尺脉常有空虚感，或者双手尺脉不在本位。

3 中医腰痛的内治法

3.1独活寄生汤

独活寄生汤出自《备急千金要方》，是治疗肝肾不足、风寒湿痹所致腰痛的经典方剂。该方具有祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血的功效，临床应用广泛。独活寄生汤原文记载“治腰背痛，独活寄生汤　夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼重，或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方。”原方记载的用药及剂量如下：独活三两、桑寄生二两、杜仲二两、牛膝二两、细辛二两、秦艽二两 茯苓二两、肉桂心二两、防风二两、川芎二两、人参二两、甘草二两、当归二两、芍药二两 、干地黄二两。[5]《神农本草经》中记载：独活，味苦，平。主风寒所击，金疮止痛。《神农本草经》中记载：防风，味甘温。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。一名铜芸。生川泽。独活味辛苦，微温，入肝、肾、膀胱经，是治疗下半身风湿痹痛的要药。防风味辛甘，微温，入膀胱、肝、脾经。本方中独活配伍细辛、防风，生地黄配伍杜仲、桑寄生、牛膝、肉桂。太阳之上，寒气治之，中见少阴，两组配伍不仅可以开太阳，而且还可以搜透少阴寒湿之邪。久病必然伤肾，肾中精气不足无法行使正常的气化功能就会导致疾病久治、缠绵不愈，上述配伍在搜透邪气的同时还能兼顾少阴不足，去温补少阴之精。当归配伍川芎、芍药、秦艽能够养血补血，通行血中之滞，走行十二经络，而且肝体阴而用阳，滋养肝血也能强壮经筋加强疗效，次组偏重调理血分。人参配伍茯苓、甘草这是一组固护太阴的搭组，脾主四肢肌肉，风湿湿三气常阻滞于肌肉之中，调理太阴使四季脾旺而受不邪，此组偏重调气。以上二组一气一血，而且又有四君、四物之意，暗合芍药甘草汤。全方结合阴阳、气血、表里、内外、虚实于一方共奏散寒除湿、补益肝肾、标本同治之功。临床上此方治疗长期性、顽固性腰痛结合临床实际患者情况随症加减常能收获很好的治疗效果。

3.2起伛汤

起伛汤来源于陈士铎的《辨证录》本方组成包括薏苡仁三两、白术二两、黄芪一两、防风三分、附子一分。薏苡仁、黄芪和白术协同作用，健脾利湿；防风具有辛散之性，有助于祛湿；附子温阳，扶助真阳气化湿邪；白术还能通利腰脐，利脐间死血，疏利邪气。此方在利湿的同时不耗伤正气，通过补气之法使水湿得以消散，从而缓解腰痛。方中白术二两、黄芪一两用量较大，旨在专攻根本，补脾健运，促进水湿运化，又能通行三焦气机。防风和附子用量较轻，起到画龙点睛的作用。[7]黄芪、白术与防风相配，既能补脾又不留邪，解表开腠理以祛湿，使邪气无法在体内留存。附子少量使用，补肾助阳，促进肾气生成，肾气充足则有助于祛除肾中的湿邪。

3.3胡永盛经验“腰突方”

胡永盛经验“腰突方”的组成有：骨碎补、牛膝、黄芪、当归、红花、土鳖虫、蜈蚣、威灵仙、牡蛎、代赭石。《本经疏证》中关于骨碎补的记载是：折之不死，插之辄生......惟骨碎补者，寸寸折之，寸寸皆生，处处折之，处处有汁，无藉根株之系，不致血液之漏，故曰主破血止血补伤折......苦本坚里而内含水，自应肾之体，温本生发而能运水，自应肾之用。[8]所以骨碎补在本方中既是主药又是针对腰痛症状的特异性治疗药物。本方中骨碎补、牛膝、红花、土鳖虫、蜈蚣、威灵仙等药均具有活血化瘀、通络止痛的作用，可促进血液循环，消除瘀血，缓解疼痛；黄芪、当归补气养血，扶助正气，增强机体修复能力。土鳖虫、蜈蚣等虫类药具有较强的通络止痛作用，可深入经络，搜剔风湿，缓解顽固性疼痛。牡蛎、代赭石配伍二者具有重镇安神、潜阳入阴，可以收摄在上之伏火的，从而缓解疼痛引起的不适。本方从治标的层面来看可以活血化瘀、通络止痛，缓解症状；从治本的层面来看可以补气养血，扶助正气，促进康复。本方气血同调、虚实兼顾，通过益气、活血、通经、止痛的全方位靶点式的综合治疗，在临床工作中常常受到良好反馈，极大地解决了患者的痛苦。[9]

4 针灸治疗腰痛

4.1针灸治疗腰痛背景

腰痛是 WHO推荐的针灸治疗的43种疾病之一，据统计，约80%的成年人有过腰痛的经历[10-11]。中医认为，腰痛多与经络不通、气血运行不畅、寒湿侵袭或肾虚等因素有关，结合古籍记载肾、膀胱经、督脉等与腰部关系密切，因此是针灸治疗腰痛的常用经脉，其中最常使用的腧穴包含委中、申脉、阳辅、肾俞、昆仑、腰俞、复溜。委中是膀胱经的“合穴”，膀胱经循行于腰背部，故“腰背委中求”（《四总穴歌》），可疏通腰背部气血，缓解因寒湿、瘀血或劳损导致的急性腰痛；肾俞为肾脏的背俞穴，“腰为肾之府”，刺激此穴可补肾气、壮腰膝，治疗肾虚腰痛；昆仑位于外踝后，是膀胱经的“经穴”，能疏通腰背至下肢的气血，缓解外感风寒或扭伤导致的腰腿拘急疼痛；阳跷脉主司运动，申脉可缓解因姿势不当或急性扭伤引起的腰部活动不利、拘挛疼痛；胆经循行于腰侧，阳辅为胆经“经火穴”，可清泻肝胆湿热，治疗肝胆气滞或湿热下注导致的腰胁胀痛；腰腧位于骶管裂孔处，直接疏通督脉气血，针对腰骶部疼痛；复溜为肾经“经穴”，属金生水，可滋阴补肾，治疗肾阴虚腰痛。腰痛的中医治疗强调辨证选穴与经脉协同，遵循“经脉所过，主治所及”、“虚则补之，实则泻之”的原则。

4.2针灸治疗寒湿型腰痛

寒湿型腰痛属于中医“痹证”的范畴，其核心病机为寒湿痹阻经络，气血运行不畅。此类证型的患者多为久居寒湿潮冷之地，或者汗出当风，感受寒湿之邪侵袭，或素体阳虚，无力温化水湿，寒湿内生，滞留腰部，《诸病源候论》中提到：“肾主腰脚，肾虚则受风冷，内有积水，浸渍于肾，气停积久，故为湿痹”。治疗此类腰痛常采用“散寒祛湿，温通经络”，兼以“补益阳气，强健腰府”的治法。因此针灸治疗此类证型的腰痛患者时可以结合艾灸和电针灸，以达到更为理想的效果。杨骏[12]认为，腰痛的基本病机主要是经络气血阻滞，不通则痛，或者由于肾精亏虚，经络失去滋养而不荣则痛。因此，在治疗上，他以通督调神、散寒除湿、益肾活血、通络止痛为主要原则，将腰骶三针、调理膀胱经与艾灸、电针疗法相结合，以实现最佳的剂量效应。电温针灸在临床治疗腰痛方面也有突出疗效，通过电针缓解疼痛与温针灸温通阳气相结合，实现协同增效，明显改善寒湿腰痛患者的症状。赖鹏辉[13]等通过对126例寒湿型非特异性下腰痛的研究中证明，电温针灸相较于传统的针灸和现代电针灸单独治疗寒湿型非特异性下腰痛有更好的疗效。寒湿型腰痛针灸以“散寒祛湿，温通经络”为核心，兼以“补益阳气，强健腰府”。主穴重用委中、肾俞、腰阳关，配合艾灸、刺络等手法驱散寒湿。

4.3针灸治疗瘀血型腰痛

瘀血型腰痛的核心病机为“瘀阻血络，不通则痛”，治疗此类型腰痛以“活血化瘀，通络止痛”为主，兼以“行气散结，舒筋缓急”。“腰背委中求”，刺络放血可祛瘀通络，尤擅治疗急性瘀血腰痛，杨峥[14]在研究60例瘀血型腰痛患者治疗中发现委中刺络放血结合针刺治疗瘀血腰痛的疗效显著优于单纯针刺治疗。在治疗因瘀血导致的腰痛时，主要穴位选择委中、膈俞和次髎，并重用这些穴位。同时，配合刺络放血和电针等手法，以强力祛除瘀血。在急性期，主要采用泻法来缓解症状；而在慢性期，则可以适当地结合补法和泻法进行治疗。最终的治疗目标是以恢复气血的畅通无阻为根本原则。

4.4针灸治疗肝肾不足型腰痛

肝肾不足型腰痛其核心病机为“肝肾亏虚，精血不足，腰府失养”，该类型患者多因肝血亏虚筋脉失养，久病体虚、房劳过度或年老体衰，导致肾精亏损，腰脊失于濡养，在针灸治疗同时可服用中药右归丸、左归丸、独活寄生汤等。在针灸和中药的结合治疗下，能够更好地促进肝肾功能的恢复，增强腰部的气血供应，从而达到缓解腰痛、改善生活质量的目的。此外，治疗肾虚腰痛时可采用针灸与艾灸结合治疗方法，陈影[15]等对62例肾虚型腰痛的治疗中采用艾灸治疗能够有效缓解腰痛情况，改善腰部活动功能，取得显著的临床治疗效果。

5 总结

中医治疗腰痛从“整体观念”及“辨证论治”的角度出发，通过针灸及中药汤剂等多种方法，并在现代研究中证实能取得非常不错的临床效果。中医“针药结合、内外同治”的诊疗模式，为腰痛患者提供了安全经济的解决方案，其“以人为中心”的个体化治疗理念，或将成为未来精准医学发展的重要启示。

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* 糖尿病病人椎间盘源性腰痛（寒湿性）患者雷火灸的护理干预研究 JJKH20220891KJ

△长春中医药大学（长春市 130000）

通信作者：张文龙，男，硕士、副主任医师。