俯卧位通气在重症肺炎护理中的应用研究进展

摘要：机械通气是临床当中应对重症肺炎的核心措施，通过俯卧位能够利用重力改变的方式缓解肺组织在机械通气期间所产生的压迫，减少肺内分流，改善背侧肺泡通气效果。但是在俯卧位通气治疗过程当中，护理干预措施的选择会影响最终治疗效果。基于此，本文从呼吸道护理、管路护理、临床指标动态检测、预防压疮护理等方面对俯卧位通气在重症肺炎护理当中的应用进展进行综述，旨在为临床护理干预措施方案的制定提供科学思路。

关键词:重症肺炎；俯卧位通气；护理；综述；

重症肺炎作为重症医学科较为常见且病情危重的呼吸系统疾病，临床以呼吸困难、血压下降、意识障碍等症状为主要表现[1]。炎症因子风暴、肺泡塌陷以及肺顺应性降低是重症肺炎患者发展成呼吸衰竭的重要因素，通过俯卧位通气的方式能够促进分泌物引流，优化肺通气分布，减轻膈肌受到的负荷，在降低疾病死亡率以及改善患者氧合指数当中具有至关重要价值。随着近些年来我国机械通气技术的深入发展，俯卧位通气护理已经从单纯的体位转换逐渐向着全程护理流程加以转变。有研究显示，患者在接受俯卧位通气治疗的过程当中，压力点保护、体位转换时的护理配合以及及时调整呼吸机参数都会对最终的治疗效果产生不同影响。因此，从疾病管理角度探寻更加规范化护理流程，并制定相应的风险预警机制，对于改善患者临床症状，提高综合诊疗水平具有至关重要的价值。

1.重症肺炎患者行俯卧位通气功能特点

重症肺炎患者随着疾病逐渐发展，肺部功能会逐渐变差，很容易诱发急性呼吸窘迫综合征，其原有的膈肌运动方式以及位置都会发生不同程度变化，而在机械通气治疗当中，若是可以采用俯卧位便能够更好引流肺部分泌物，避免心脏纵隔受到下垂肺区的压迫[2-3]。此时，还能够让患者背侧肺泡重新舒张，从而改善机体氧合功能，其主要作用包括以下几点：

第一，改善机体氧合状态。患者在接受俯卧位通气治疗期间，其心脏受到的压迫会明显降低。此时胸膜压力梯度也会随之下降，因此背侧肺泡便可以恢复到膨胀状态，进一步缓解局部灌注所受到的阻碍，有效减少分流，从而改善机体氧合状态。

第二，改善肺灌注。患者在仰卧位接受治疗时，肺组织灌注会逐渐从胸侧非承重区向背侧承重区转移，在重力作用下会产生肺组织灌注梯度，而在俯卧位治疗时能够降低这一梯度，让区域性血流以及水肿再次分布，从而达到改善肺部灌注的目的[4]。

第三，促进分泌物引流。患者在俯卧位接受治疗的过程当中，原有的膈肌重力分布以及运动方式都会发生改变，此时分泌物得以更好引流。在肺片检查的过程当中会重点探测肺下部单片状阴影位置，而仰卧位时往往会呈现进展状态，很容易诱发肺泡通气不足以及血流灌注不均匀的情况，这也是发生呼吸机相关性肺炎的重要因素。而当患者处于俯卧位接受治疗时，肺部病变的位置出现在机体上方，这也充分证明俯卧位能够有效改善患者肺部通气的效果。此外，这一体位还能够改善患者机体炎症因子反应以及血乳酸菌水平，是临床当中控制疾病进一步发展的关键手段[5]。

2.俯卧位通气在重症肺炎护理国内外研究

国外对重症肺炎患者在俯卧位通气时的护理干预措施侧重于技术创新以及机制的探索，从而推动临床护理向着更加精准化方向发展。通过呼吸力学监测的方式，指导选择俯卧位的最佳时机，并提出延长持续时间以及早期短疗程、高频次的差异化策略，开发压力感应监测系统、自动翻身床等智能体位管理设备，进一步实现疾病治疗过程当中体位改变的自动化控制以及动态化反馈。对于并发症的防控来说，聚焦于微观层面[6]，针对颅内压升高风险予以早期预警，并注重联合应用镇静与神经肌肉阻滞类药物，从而有效改善患者在治疗过程当中俯卧位的耐受性。对于循证护理来说，国外利用多中心联合研究的方式，进一步探寻护理干预措施制定的有效性。例如，深入分析在治疗过程当中镇静深度、肠内营养支持最佳体位角度以及压力损伤的关联性，进一步形成基于证据的临床决策方案，并关注患者在疾病治疗过程当中的反馈，及时优化临床护理策略[7]。

国内将临床实践作为优化护理措施的重点，在操作时重点关注多学科协作模式，由呼吸治疗师、临床护理人员以及康复师构建俯卧位管理小组，结合不同患者的实际情况制定涵盖了体位改变、患者生命体征评估以及并发症防控的全流程操作指引策略。针对肥胖、年龄较大等特殊患者群体研究改进体位的方案，例如，定制化减压垫以及阶梯式翻身法等，这样能够达到降低压力性损伤的风险。在气道管理方面注重使用纤维支气管镜吸痰、振动排痰仪等各种创新技术，优化分泌物引流方案，及时调整俯卧位期间吸痰的深度以及时机，并注重探索中医联合护理技术，进一步改善患者的呼吸功能[8-9]。对于临床护理质量管理方面，强调运用现代信息化工具，针对患者生命体征变化、体位持续时长以及临床并发症等各类数据予以实时追踪，从而为护理质量改进提供更加切实可靠的临床依据。

3.重症肺炎患者机械通气中俯卧位实施进展

3.1俯卧位实施方法及新进展

针对患者现有临床症状、疾病严重程度予以全面评估，综合分析患者意识状态、原发病以及氧合情况等是俯卧位实施的重要基础，而随着近些年来临床评估技术的不断优化以及发展，除了常规的指标以外，更多新型的生物标志物被纳入临床评估体系中，这样可以针对俯卧位同期患者的情况做出更加精准的判断。将引流管充分固定后，精确记录气管插管的深度。在日常护理过程当中还会尤为关注保护患者伤口部位，翻身期间予以科学辅助，避免发生导管脱落、松动或弯折等不良情况。在俯卧位机械通气治疗过程中，在其膝关节、踝关节、胸部以及髋部等位置放置软垫，这样能够缓解局部皮肤所受到的压力，提高临床舒适性。重点查看引流管的固定情况，保证能够妥善固定，维持良好的引流状态。俯卧位机械通气治疗可以更好清除患者呼吸道当中的分泌物，但是在此期间应尤为关注给予患者肠内营养支持，重点观察并预防胃内潴留问题，及时夹闭胃管[10]。在更换体位时，应由多名护理人员配合完成，辅助患者先行调整为侧卧位，随后缓慢调整为俯卧位，保持头部中立，可以使用气垫圈在患者额头或下颌部位予以垫置，给予相应支撑，避免面部受到严重挤压，每间隔1~2小时为患者调整一次体位。目前，一些智能监测设备通过设定阈值的方式，针对患者的体位以及面部压力情况实时监测，当压力超过阈值时会自动报警，护理人员便需要及时调整，从而保证患者的舒适。

3.2呼吸道护理新进展与优化

呼吸道护理以促进排痰、保证患者呼吸通畅作为核心，在此期间可以使用加热湿化器对气道实施湿化处理，保证患者吸入气体的相对湿度为100%，温度控制在37℃，避免过于干燥的气体对气道黏膜产生刺激[11-12]。近年来，更多专家学者对于湿化器的性能以及湿化后的效果进行了更深入的研究，新型的湿化器可以更加精确地针对湿度以及温度进行控制，抗菌性能更好，可以减少气道感染的风险。在吸痰前评估患者痰液黏稠度以及颜色，使用密闭式吸痰管分别于吸痰前后给予2min100%的氧气，严格控制吸痰期间插管深度以及负压参数，避免由于过度吸痰而对其气道产生不必要损伤。结合翻身改善患者体位引流，在接受俯卧位通气时，利用振动排痰仪或胸部叩击的方式让低垂部位痰液得以松动，每间隔4小时针对患者呼吸音变化予以评估一次，必要时应遵医嘱采用支气管镜辅助灌洗肺段。每间隔4小时监测一次气囊压力，使其始终维持在25~30cmH2O，结合患者自主呼吸能力以及咳嗽反射强度，针对呼吸机模式加以调整，进一步增加患者自主呼吸的时间，从而为早期撤机奠定良好基础[13]。

3.3管路护理的精细化与新举措

对于血管通路护理来说，需要评估患者中心静脉导管穿刺点部位敷料情况，并使用透明敷贴妥善固定，更换体位时，防止管路受到过度牵拉或者挤压等情况，每间隔8小时使用生理盐水冲洗一次管路。对于引流管护理应根据不同类型选择不同护理方法，对于胃管护理应于翻身前抽回胃内容物，从而判断潴留情况，并将其固定于患者面颊部位，标注外露长度，防止受压或盘曲等情况。胸腔闭式引流管需保持低体位引流，在翻身过程当中将引流管夹闭，防止出现逆流的情况，同时关注水柱波动状态以及引流液的性状。药管和其他管路应将其方向理顺，保证与身体纵轴一致，固定于非受压一侧，防止管路挤压或打折等情况，将不同管路使用不同颜色加以区分，翻身后需要由双人针对管路的位置、名称以及通畅性予以细致检查，并做好护理记录[14]。一些医院在管路管理方面引入了信息化管理系统，只要扫描管路上的二维码就能够对管路的名称、位置、更换时间等相关信息快速准确记录，提高了管路管理的效准确以及性率。

3.4临床指标动态检测技术的革新与进展

在患者接受俯卧位通气治疗期间，需要为其建立多维度的指标监测体系，从而确保治疗的效果以及安全性，重点关注呼吸频率、氧合指数以及呼吸机参数，每间隔30min记录一次经皮氧饱和度、动脉血氧分压与吸氧浓度的比值。通过呼吸机波形针对肺顺应性以及气道阻力进行分析，若是发现患者气道压力升高或氧合指数下降，需要及时排查是否出现肺泡萎陷或管路堵塞的情况。一些智能分析软件能够对自动分析呼吸机波形，准确且快速地判断患者的肺顺应性以及气道阻力情况，这样为临床诊断、治疗等工作提供更准确的依据。采用中心静脉压联合有创动脉压的方式评估患者循环功能[15-16]，改换为俯卧位体位后，应将重力传感器重新调节，保证平均动脉压处于稳定状态。针对患者心率、血压以及血管活性药物用量予以密切观察，在发生血压波动时应优先补充容量或者调整患者体位。神经系统监测主要包括瞳孔大小、意识状态以及对光反射，若患者存在烦躁的症状，需要评估其镇静深度并调整镇静方案，避免患者发生人机对抗的情况[17]。每小时测量一次患者的核心体温，将其控制在36~38℃之间，若体温较低可以使用加温毯或暖风机，若体温过高则应该采取物理降温的方式，同时还应该监测血气分析当中酸碱度以及乳酸值的平衡状态，指导调整电解质以及液体复苏。

3.5预防压疮护理的新理念与新方法

压疮是患者在接受俯卧位通气治疗期间很容易诱发的并发症，因此需要重点予以护理，在其头部使用马蹄形的聚氨酯泡沫枕或凝胶枕，保证耳廓、颜面部位悬空，防止角膜受到压迫，骶髂部、胸部以及膝部等骨骼突出的部位使用柔软的棉垫垫置，分散局部承重力。对于女性患者需要使用吸水性敷料保护会阴部位，而男性患者则需要使用硅胶垫垫置于生殖器下方。翻身时要避免进行拉、脱、推等动作，防止皮肤受到摩擦而受伤，每间隔2小时将支撑垫的位置进行调整，从而确保压力点能够获得交替减压[18-19]。目前，一些智能翻身提醒设备能够结合不同患者的实际情况、预设的时间，自动提醒护理人员完成翻身操作，这样能够保证翻身间隔时间的精准性。在俯卧位前需要清洁患者皮肤部位并涂抹保湿剂，重点检查其肩胛、枕部以及足跟等受压部位，使用泡沫敷料或透明贴予以保护。俯卧位期间每间隔1小时关注患者皮肤温度、颜色以及完整性，若是出现硬结或者红斑，需要立即调整体位，并为患者更换减压材料。此外，保证床单部位的整洁以及干燥，避免分泌物或汗液刺激患者皮肤而诱发感染。

4.小结

综上所述，俯卧位机械通气是实现强化重症肺炎患者气道分泌物引流的关键措施，这一体位的应用不仅能够更好引流患者气道分泌物，还可以改善氧气供应，促进肺部功能尽快恢复，并降低患者在疾病治疗期间并发症发生的几率。而在治疗过程当中更加依赖于护理干预措施的及时性以及有效性，这就需要结合患者的实际情况以及治疗特点，制定更加科学有效的护理干预措施，避免患者出现各类并发症，保证治疗的安全性以及有效性，促进患者尽早康复。

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课题名称：改良式俯卧位在ICU重症脑卒中合并坠积性肺炎患者中的应用

课题编号： QYH2023-05