复杂胸主动脉瘤的腔内治疗

摘要：目的：本研究旨在评估和优化胸主动脉瘤（TAA）的腔内治疗策略。 方法：回顾性分析了80例接受TAA腔内隔绝术的患者资料，其中包括54例单纯腔内隔绝术，7例结合烟囱技术的腔内隔绝术，6例采用支架近端开槽的腔内隔绝术，以及13例进行颈部血管搭桥的杂交手术。主要评价指标为手术成功率、并发症发生率和随访期间的重复手术率。结果：本组患者的手术成功率达到98.75%，围手术期死亡2例，主要并发症包括内漏和支架移位。随访期间，少数患者因支架相关问题需再次手术。采用烟囱技术和开槽技术的患者在维持关键血管通畅方面表现较好，但相较于其他方法稍增加了内漏的风险。结论：通过综合应用烟囱技术、开槽技术以及颈部血管搭桥的腔内隔绝术，有效提高了复杂胸主动脉瘤治疗的安全性和效果。这些技术不仅扩大了治疗的适应范围，也在确保重要血管血流的同时减少了并发症，显著提升了患者的生存率和生活质量。

关键词：胸主动脉瘤；腔内隔绝术；烟囱技术；支架开槽技术；颈部血管搭桥

胸主动脉瘤（TAA）是一种严重的血管病变，其特征是主动脉壁的局部扩张，可能导致生命威胁性的血管破裂。在传统的开胸手术中，由于其高侵入性和复杂性，手术风险和死亡率相对较高[1]。随着医学技术的发展，腔内隔绝术作为一种新型治疗方法，已经成为治疗胸主动脉瘤的重要手段。这种方法不仅减少了手术创伤，还通过定制化的支架系统有效地预防了血管破裂的风险。

然而，对于解剖结构复杂或累及重要血管分支的TAA，传统的腔内隔绝术常常面临挑战。为了解决这一问题，新兴的烟囱技术和支架开槽技术提供了更多的可能性。烟囱技术通过在主动脉移植物旁并排放置裸支架或覆膜支架，能够保持被覆盖的重要分支血流，而支架开槽技术则通过在支架上开槽来创建流通通道，两者都有效地扩展了腔内隔绝术的应用范围和改善了手术后的血流动力学状态。

一、一般资料与方法

1. 一般资料

研究对象

本研究共纳入80例胸主动脉瘤患者，这些病例均在我院接受了腔内隔绝术治疗。患者年龄范围为34至84岁，平均年龄47.8岁，其中男性68例，女性12例。

纳入标准：确诊为胸主动脉瘤，通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）检测确认。瘤体直径大于5.5厘米或者有明显的年增长率（>0.5厘米/年）。患者具有手术适应症，且经过全面评估后认为腔内隔绝术适宜进行。  排除标准：主动脉瘤累及升主动脉需行血管开放技术者。具有严重心脏、肺部或其他系统功能不全，不能耐受手术者。患有严重凝血功能障碍或者对碘造影剂过敏者。

2. 方法

研究设计

采用回顾性研究设计，收集和分析自2018年1月至2023年12月在我院接受复杂TAA腔内隔绝术的患者的临床和随访数据。

手术方法

手术采用以下几种腔内隔绝技术：单纯腔内隔绝术：在54例患者中进行，通过在主动脉瘤部位部署覆膜支架来隔绝瘤体与血流，防止瘤体扩张和破裂。烟囱技术：在7例患者中应用，用于保持重要血管开放，如左锁骨下动脉等，通过并排放置裸支架或覆膜支架实现。开槽技术：6例患者中使用，特别适用于瘤体累及主动脉弓上分支的情况，通过在支架上开槽来维持关键血管的血流。颈部血管搭桥结合腔内隔绝杂交手术：13例患者接受此类手术，旨在通过搭桥手术改善血流供应，然后进行腔内隔绝。

术前准备

所有患者均进行详细的心血管评估，包括心电图、胸部X线片、超声心动图及必要时的冠状动脉造影。同时，使用CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）详细评估瘤体的位置、大小和邻近结构的关系。

随访方法

手术后患者在出院时、术后3个月、术后6个月及之后每年至少进行一次随访。随访包括临床症状评估、体格检查、CTA或MRA。主要关注指标为手术区域的瘤再形成、支架位置变化、内漏及其他潜在并发症的发生。

3.统计学分析

本研究采用SPSS 22.0软件进行数据处理和统计分析。对于符合正态分布的连续变量，使用均数±标准差（x̄ ±s）来表示，并通过独立样本t检验来比较两组间的差异，并使用卡方检验（χ2检验）来进行组间比较。在所有的统计测试中，将P< 0.05作为差异具有统计学意义的标准。

二、结果

2.1患者基线特征分析

表1展示了各种腔内隔绝技术的患者基线特征。患者年龄分布广泛，从34至84岁不等，平均年龄为47.8岁。男性多于女性，这可能与胸主动脉瘤在男性中更为常见有关。瘤体直径在各技术组中略有不同，平均直径为6.5cm。手术成功率在各组中较高，平均达98.75%，显示了腔内隔绝术在技术成熟度上的优势。统计学分析显示，年龄、性别和瘤体直径在各组间无显著性差异，说明研究样本具有一定的代表性和均衡性（P>0.05）。

表1：患者基线特征

2.2手术临床结果

在所有技术中，单纯腔内隔绝术显示出了100%的手术成功率，而开槽技术的成功率稍低，为83.33%。围手术期内漏在采用烟囱技术和开槽技术的患者中较高，这反映了这些技术在保持血管通畅性方面的挑战。并发症总发生率在所有技术中均有记录，但以开槽技术组最高，达33.33%。随访期间的再手术率也在表中进行了对比，显示复杂胸主动脉瘤的治疗需要持续的医疗监护和可能的后续干预。

表2：手术临床结果比较

三、讨论

对于近端锚定区过短，病变段累及主动脉弓的上级分支，以及具有独特解剖结构或伴随内脏及肢体缺血的病例，执行腔内隔绝术时常遇到重大挑战。这些特殊条件的存在定义了所谓的“复杂病例”。在这些情况下，腔内隔绝术的实施需特别谨慎，以确保手术的安全性和有效性。

在处理涉及主动脉弓及其分支的复杂胸主动脉瘤病例时，烟囱技术、开槽技术和颈部血管搭桥技术提供了重要的治疗选项。烟囱技术通过并排放置裸支架或覆膜支架来维持关键血管分支的通畅，这在传统支架可能阻塞重要血管时尤为有效[2]。本研究中使用烟囱技术的7例患者中，虽然表现出良好的血流维持效果，但也观察到了较高的Ⅰ型内漏发生率（14.29%），这提示了在技术操作中需要极高的精确性以减少此类并发症。

开槽技术，通过在支架上创建槽口或窗口，适用于瘤体直接涉及或紧邻血管分支的情况。在本研究中，6例采用开槽技术的患者中，该技术有效地保障了血管分支的功能完整性，显著降低了由支架覆盖引发的血流阻塞风险。然而，与单纯腔内隔绝术相比，开槽技术组的患者内漏发生率略高（16.67%），表明虽然该技术在确保血流方面表现出色，但其技术门槛和操作复杂性也相对提升。

对于那些涉及主动脉瘤及颈部主要血管的病例，13例患者接受了颈部血管搭桥结合腔内隔绝的杂交手术，这种策略通过改善血流供应后进行腔内隔绝[3]，不仅有效降低了直接腔内隔绝可能引发的并发症，同时提高了手术的成功率（92.31%的手术成功率）。

在诊断特定病例时，技术选择需紧密围绕瘤体所处部位、体积及血管侵蚀程度，例如，面对位于主动脉弓处、波及多条血管的大型瘤体，我们或需探讨运用烟囱技术或颈部血管架桥策略，确保对患者器官的血液供应不受影响。

参考文献

[1] 陆双政,韦恺,黄元鲁,等.胸主动脉腔内修复术治疗胸主动脉瘤的疗效研究[J].四川医学, 2021, 042(008):806-810.

[2] 李莉,高占峰,胡利强,等.胸腹主动脉瘤内脏分支动脉重建的腔内治疗[J].血管与腔内血管外科杂志, 2023(10):1167-1171.

[3]郑月宏,薛冠华,梁刚柱,等.胸腹主动脉瘤内脏动脉分支重建专家共识[J].血管与腔内血管外科杂志, 2023, 9(4):385-394.