1例接种卡介苗后引起血行播散型肺结核的临床诊治分析

关键词：卡介苗；血行播散型肺结核；牛分枝杆菌；不良反应；儿童

引言：卡介苗接种是预防结核病的有效手段，但偶可引起播散性感染等严重不良反应，多见于免疫缺陷个体[1]。本文报道1例2岁男童接种卡介苗后出现血行播散型肺结核的特殊案例。其特点在于以下方面。首先，病原学鉴定为牛分枝杆菌，证实为播散性卡介苗病，但起病隐匿，以长期发热及肺部播散病灶为主要表现；其次，诊治过程中合并药物性肝损害及耶氏肺孢子菌感染，病情复杂；此外，宏基因组测序技术为早期病原提示发挥了关键作用。本案例揭示了播散性卡介苗病的临床复杂性，强调对卡介苗接种后不明原因播散性病变需保持警惕，并为该类罕见并发症的多学科诊疗提供了参考。

临床资料

一、一般资料

患者男，2岁，以“发现左上臂肿物15月余，发热10余天”为主诉入院。

现病史：患儿约15个月前被家长发现左上臂一肿物，表面结痂，未破溃发红；10余天前开始出现发热，体温波动，具体最高温度不详，伴有咳嗽，遂至本院就诊。

个人史及既往史：患儿有规范的卡介苗接种史，无其他重大疾病史及手术外伤史，无明确药物过敏史。家族史无特殊传染病及遗传性疾病记载。

入院查体：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压80/49mmHg，体重9kg。神志清楚，左上臂可见一结痂，表面皮肤无发红、破溃。浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音。心率为110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见阳性体征。

二、检查

入院查体示生命体征：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压80/49mmHg。左上臂可见一结痂，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

辅助检查：2025-03-25肺泡灌洗液宏基因组测序检出结核分枝杆菌复合群（序列数515223）。2025-03-28心电图提示心电轴右偏、窦性心动过速。胸部CT提示双肺支气管肺炎，右侧锁骨区及双侧腋窝多发增大淋巴结。多次血常规提示白细胞及C-反应蛋白升高，血红蛋白呈轻度贫血改变；红细胞沉降率增快；白介素-6及降钙素原水平异常。2025-04-02非结核分枝杆菌菌种鉴定回报牛分枝杆菌。2025-04-12结核菌培养阳性。治疗期间肝功能检查提示丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶显著升高。2025-04-13胸部CT平扫+三维重建示双肺多发斑点、结节。

三、诊断与鉴别诊断

入院诊断：1、肺部阴影

初步诊断：1、亚急性血行播散型肺结核

诊断依据：1. 患者以“发现左上臂肿物15月余，发热10余天”入院；2. 查体双肺可闻及少许湿性啰音；3. 影像学检查提示双肺多发斑点、结节及支气管肺炎；4. 肺泡灌洗液宏基因组测序检出结核分枝杆菌复合群，后续菌种鉴定及培养证实为牛分枝杆菌，结核RNA及DNA检测阳性。

鉴别诊断：1.社区获得性肺炎：患儿有发热、咳嗽、肺部湿啰音及影像学肺炎表现，C-反应蛋白等炎症指标升高，但常规抗细菌感染治疗效果不佳，且病原学检查最终指向分枝杆菌感染。2.脓毒症：患儿存在持续发热、炎症指标显著升高，符合全身性感染表现，但病原学证据集中指向分枝杆菌，且病程呈亚急性经过，与典型细菌性脓毒症的急性进程有所不同。3.血液系统疾病/淋巴瘤：患儿存在发热、多发淋巴结肿大及肺部阴影，需警惕此类疾病，但相关影像学及后续病原学检查均支持感染性病变，未见肿瘤性证据。4.非结核分枝杆菌感染：临床表现与肺结核相似，但菌种鉴定结果为牛分枝杆菌，结合卡介苗接种史，支持其为播散性卡介苗病，治疗反应与药物选择具有特殊性。

诊断与治疗决策过程：患儿入院初期因发热、肺部炎症表现，经验性予头孢曲松抗感染。关键转折点为外院肺泡灌洗液mNGS回报检出结核分枝杆菌复合群，结合影像学提示的血行播散特征，临床诊断为“亚急性血行播散型肺结核”，并启动“2HRZ/4HR”标准方案抗结核治疗。此后，病原学检查（非结核分枝杆菌菌种鉴定）回报“牛分枝杆菌”，明确了“播散性卡介苗病”的诊断，考虑到牛分枝杆菌对吡嗪酰胺天然耐药，故及时停用该药，换用利奈唑胺。治疗过程中，患儿出现药物性肝损伤（转氨酶显著升高），经多学科评估后暂停全部抗结核药物，并加强保肝治疗。在肝功能恢复后，谨慎地序贯加用异烟肼、利奈唑胺、利福喷丁，形成“HL2Lzd”个体化方案。病程中患儿仍反复高热，结合外院mNGS同时检出的耶氏肺孢子菌序列，判断存在混合感染，加用复方磺胺甲噁唑治疗后体温最终恢复正常。

四、治疗

治疗方案：基于患儿以发热、肺部播散病灶起病，肺泡灌洗液mNGS检出结核分枝杆菌复合群的病原学证据，临床初步诊断为“亚急性血行播散型肺结核”，并于03月28日启动“2HRZ/4HR”标准方案抗结核治疗。此后，非结核分枝杆菌菌种鉴定回报“牛分枝杆菌”，结合其卡介苗接种史，最终确诊为“播散性卡介苗病”。鉴于牛分枝杆菌对吡嗪酰胺天然耐药，治疗团队及时调整方案，停用吡嗪酰胺，换用利奈唑胺。治疗期间，患儿出现转氨酶显著升高的药物性肝损伤，团队决策暂停全部抗结核药物，并加用复方甘草酸苷、谷胱甘肽进行保肝治疗。在肝功能指标好转后，经过谨慎评估，于04月11日起序贯加用异烟肼，04月14日加用利奈唑胺，并于04月18日最终引入利福喷丁，构成以“异烟肼+利福喷丁+利奈唑胺”为核心的个体化抗结核方案。此外，针对病程中持续发热及外院mNGS提示的耶氏肺孢子菌感染，自04月19日起加用复方磺胺甲噁唑进行针对性治疗，患儿体温随后恢复正常。

治疗经过与疗效：患儿入院后先予头孢曲松经验性抗感染，效果不佳。在明确病原并启动抗结核治疗后，病情经历反复。初期因药物性肝损害被迫中断治疗，经保肝治疗后肝功能恢复。在构建“HL2Lzd”方案并联合复方磺胺甲噁唑覆盖混合感染后，患儿体温于04月23日降至正常，咳嗽等症状明显改善，复查炎症指标下降，提示治疗有效。经请示上级医师后，患儿于04月29日病情稳定出院，并携带利福喷丁、异烟肼、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑及保肝药物，嘱其门诊密切随访。

五、治疗结果

启动以“异烟肼+利福喷丁+利奈唑胺”为核心的抗结核方案，并联合复方磺胺甲噁唑覆盖耶氏肺孢子菌感染后，患儿体温于2025年4月23日降至正常，此后未再反复发热，咳嗽、咳痰等呼吸道症状显著改善。复查炎症指标呈现积极变化：C-反应蛋白由入院时最高93.15mg/L降至出院前的25.11mg/L；白介素-6由最高158.90pg/ml降至17.53pg/ml；降钙素原也逐步下降。一度显著升高的肝功能指标（如ALT由247.6U/L降至86.4U/L）经保肝治疗后明显好转。胸部影像学复查提示双肺播散性病灶较前有所吸收。

在治疗过程中，患儿先后经历了药物性肝损伤的并发症，以及耶氏肺孢子菌混合感染的病情反复，通过及时调整抗结核方案、加强保肝及针对性抗感染等多学科综合管理，各项指标均趋于稳定，病情得到有效控制。经评估，患儿一般情况良好，无特殊不适，已于2025年4月29日办理出院，并携带全套抗结核及辅助治疗药物于门诊继续随访治疗。

讨论

卡介苗作为预防结核病的重要措施，其安全性记录总体良好，但播散性卡介苗病作为其最严重的并发症之一，虽极为罕见，却具有潜在的致命风险[2]。该并发症通常与宿主存在严重的先天性免疫缺陷密切相关，临床过程隐匿且非典型，初始表现常与其他感染性或全身性疾病重叠，导致诊断延迟[3]。本例患儿无明确免疫缺陷背景，其发病过程凸显了即使在看似免疫正常的个体中，亦不能完全排除此类严重不良反应的可能性，这为临床实践提供了重要的警示意义。

在诊断层面，播散性卡介苗病的明确诊断依赖于病原学证据。传统结核分枝杆菌检查方法因灵敏度限制或耗时较长，往往难以满足早期诊断的迫切需求。本例诊疗过程中，肺泡灌洗液宏基因组测序技术的应用，在病程早期即提示了分枝杆菌复合群感染的存在，为后续诊断指明了方向，展现了该技术在应对疑难及危重感染性疾病中的快速病原筛查价值[4]。然而，宏基因组测序技术尚不能进行菌种精确鉴定。最终确诊依赖于传统微生物学方法进行的菌种鉴定，确认病原体为牛分枝杆菌，从而与结核分枝杆菌引起的自然感染实现了病原学上的区分，这一步骤对于明确“播散性卡介苗病”的诊断、追溯感染源头以及指导后续治疗策略具有决定性意义[5]。整个诊断历程体现了现代精准医学时代下，将新兴的高通量测序技术与经典的微生物学方法相结合，在复杂感染病原诊断中形成的有效互补。

治疗决策的制定与调整是本案例管理的核心与难点。初始治疗遵循了标准血行播散型肺结核的治疗方案。但当菌种鉴定结果回报为牛分枝杆菌后，治疗策略随即进行了关键性调整。基于牛分枝杆菌对吡嗪酰胺存在天然耐药性的微生物学特性，及时停用该药并引入利奈唑胺，体现了根据病原学药敏特性进行个体化精准治疗的原则[6]。治疗过程中出现的药物性肝损伤，是抗结核治疗中常见且需严肃对待的挑战。面对这一情况，医疗团队采取了暂停可疑药物、积极进行保肝治疗的应对措施，并在肝功能指标好转后，谨慎地序贯重新引入核心抗结核药物，最终形成了一个以异烟肼、利福喷丁和利奈唑胺组成的非标准但具有针对性的治疗方案[7]。这一动态调整过程深刻反映了在治疗此类特殊感染时，需要在抗感染疗效与药物安全性之间不断寻求平衡，管理策略需具备高度的灵活性和应变能力。

综上所述，本案例的诊治过程为临床应对播散性卡介苗病提供了重要启示。对于有卡介苗接种史的婴幼儿出现不明原因发热及播散性病变时，应考虑这一罕见并发症。诊断需结合宏基因组测序的快速筛查优势与传统微生物学的确诊能力。治疗应依据病原学结果及药物不良反应动态调整方案，警惕混合感染，贯彻个体化原则。本例通过多学科协作实现了成功救治，凸显了对该病症保持警觉、精准诊断与综合管理的重要性。

参考文献

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