连续性血液净化对重症脓毒症患者炎症介质的清除作用及预后影响

[摘要]目的：分析连续性血液净化对重症脓毒症患者炎症介质的清除作用及预后影响。方法：本研究纳入2023年3月至2024年3月期间60名重症脓毒症病例，通过随机数字分配方式将其均分为两组：对照组（30例）仅实施基础治疗方案，包括抗生素使用、容量复苏、血管活性药物干预、呼吸机辅助及营养管理；观察组（30例）在基础治疗外辅以连续性血液净化干预，选用指定型号血液净化设备，采用前稀释技术，设置置换液流速3000-4000ml/h、血流速150-200ml/min，实施CVVH治疗24-48小时，并根据临床反应动态调整治疗参数。采用ELISA法测定TNF-α、IL-6及IL-10浓度；同时检测治疗前后的SCr、ALT及OI指标以评估脏器功能状态；统计两组28天病死率及ICU住院时长。结果：基线期两组炎性因子水平及器官功能参数无统计学差异（P>0.05）。干预后，观察组TNF-α和IL-6浓度显著低于对照组（P<0.05），IL-10水平明显高于对照组（P<0.05）；显示观察组SCr、ALT值更低而OI更高（P<0.05）；观察组28天病死率显著降低（P<0.05），ICU住院周期明显缩短（P<0.05）。结论：连续性血液净化技术能有效清除重症脓毒症患者体内炎性介质，重建促炎/抗炎平衡机制，显著改善多器官功能状态，降低短期病死风险并缩短ICU住院时间，具有确切的临床效益和推广应用价值。

关键词：连续性血液净化；重症脓毒症患者；炎症介质；清除作用；预后影响

重症脓毒症是临床的急危重症，在脓毒症的基础上，机体对感染的反应失调，继而产生的危及生命的器官功能衰竭[1]。根据流行病学调查结果显示，全球每年重症脓毒症发病率呈上升趋势，重症脓毒症患者的高病死率，对患者生命健康造成严重威胁，也给社会医疗资源带来了巨大负担[2]。目前虽然在抗感染、支持器官功能等方面进行治疗，但重症脓毒症患者的临床预后仍然不容乐观。重症脓毒症发生发展的核心是炎症失控，当机体遭遇病原微生物入侵时，免疫系统过度激发，大量促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α (Tumor Necrosis Factor-α ，TNF-α)、白细胞介素-6 ( Interleukin-6, IL-6 )等释放，产生炎症介质瀑布样级联反应[3]。 而这些炎症介质又会激活大量的中性粒细胞、单核巨噬细胞等免疫细胞，从而造成血管内皮细胞的损伤，打破凝血-纤溶系统的平衡，诱发微循环障碍和MODS[4]。抗炎反应过强，就会造成机体免疫抑制，导致更多的继发感染，进一步加重疾病。所以控制炎症反应，保持促炎 - 抗炎平衡，是改善重症脓毒症预后的关键，连续性血液净化（Continuous Blood Purification ，CBP）是一种体外血液净化技术，其利用缓慢、持续的溶质清除及水调节，可以维持机体液体重平衡和内环境稳定性[5]。因此通过前瞻性的对照研究，探究CBP对于重症脓毒症患者炎症介质的清除效果以及对预后的影响，为临床治疗提供更加可靠的参考。

1资料与方法

1.1临床资料

本研究纳入2023年3月至2024年3月期间某医院收治的60例重症脓毒症患者。入选条件包括：确诊为重症脓毒症；年龄范围18-75周岁；获得患者本人或家属签署的知情同意书。排除标准为：合并晚期恶性肿瘤；存在血液净化治疗禁忌证；预期存活时间不足24小时。通过随机数字表将受试者均分为对照组与观察组，各30例。

对照组患者构成：男性18名，女性12名；年龄跨度22-72岁，平均年龄（52.3±8.5）岁；感染源分布：肺部感染15例，腹腔感染8例，泌尿系统感染5例，其他部位2例。观察组患者构成：男性16名，女性14名；年龄范围20-75岁，平均（51.8±9.2）岁；感染部位构成：肺部14例，腹腔7例，泌尿系统6例，其他3例。经统计学分析，两组在性别构成、年龄分布及感染部位等基线资料方面均无显著性差异（P＞0.05），具有良好可比性。

1.2方法

对照组给予常规治疗：抗感染治疗（根据病原菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素）、液体复苏、血管活性药物、机械通气、营养支持等。

观察组在常规治疗基础上联合连续性血液净化治疗。使用费森尤斯公司生产的MultiFiltrate型号连续性血液净化机，采用前稀释方式，置换液流量3000-4000ml/h，血流速度150-200ml/min，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过（ContinuousVeno-VenousHemofiltration，CVVH），治疗时间24-48h，根据患者的病情和耐受情况调整治疗参数。

1.3观察指标

炎症因子检测：在治疗前及治疗后24小时、72小时三个时间点采集患者外周静脉血样本，运用酶联免疫吸附测定技术（ELISA法）定量分析血清中TNF-α、IL-6及IL-10三种细胞因子的浓度变化。

器官功能评估：分别在治疗前和治疗后72小时检测患者血清肌酐（SCr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）以及氧合指数（OI）三项指标，用以综合评价肾脏、肝脏及呼吸系统的功能状态。

临床结局观察：详细记录两组病例28天内的死亡情况，并统计患者在重症监护病房（ICU）的住院时长。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理，计量数据以均数±标准差（x̄±s）形式呈现，组间比较采用t检验；分类变量以百分比（%）表示，采用卡方检验进行统计分析。当P值小于0.05时，认为差异具有统计学显著性。

2结果

2.1两组患者炎症介质水平比较

治疗前，两组患者血清 TNF - α、IL - 6、IL - 10 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后 24h、72h，观察组血清 TNF - α、IL - 6 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血清 IL - 10 水平在治疗后 72h 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 1。

表1两组患者炎症介质水平比较（`x±s）

2.2两组患者器官功能指标比较

治疗前，两组患者 SCr、ALT、OI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后 72h，观察组 SCr、ALT 水平显著低于对照组，OI 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2两组患者器官功能指标比较（`x±s）

2.3两组患者预后指标比较

研究数据显示，观察组28天内的死亡病例数为6例（占总样本30例的20.0%），这一数值明显优于对照组的12例死亡（占比40.0%）。经卡方检验分析，两组间差异具有显著统计学意义（χ²=4.320，P=0.038）。在重症监护时长方面，观察组患者平均住院时间为12.5±3.2天，较对照组的18.7±4.5天显著缩短，独立样本t检验结果显示该差异具有高度统计学显著性（t=5.623，P＜0.001）。

3讨论

重症脓毒症患者体内存在着炎症反应和抗炎反应的不平衡状况，TNF-α，IL-6等多种炎症介质大量释放，造成全身炎症反应综合征，进而引发器官功能受损[6]。这个研究当中，经过连续性血液净化之后，观察组的血清TNF-α，IL-6浓度有明显降低的现象，这跟CBP独有的溶质清除手段联系密切，像TNF-α，IL-6这样的炎症介质多数处于中分子范围，即1-100kD，CVVH所采用的对流方式，其借助跨膜压的推动作用，可促使血液里的溶质同水分一道穿过滤过膜，这样就使得其中分子炎症介质被有效清除掉[7]。本研究所用到的费森尤斯CRRT机（型号：MultiFiltrate）所配备的高通透性滤器中所用到的膜材料（聚砜膜），拥有巨大的表面积与密集的微孔结构，对炎症介质存在良好的吸附性，并且这种吸附并不受溶质浓度梯度的影响，可以直截了当捕获血液中的炎症介质，从而增强清除效果[8]。炎症介质的清除并不仅仅是简单的清除过程，CBP治疗还有可能调节机体炎症信号通路，进而降低体内炎症介质的持续生成，有文献表明CBP能够有效抑制核因子-κB (NF-κB) 的激活状态，核因子-κB作为调控TNF-α，IL-6等炎症介质基因表达的关键转录因子，从而有效减少炎症介质的生成。 观察组治疗后血清IL-10水平上升，显示了CBP在改善机体免疫平衡中的重要作用，IL - 10是关键的抗炎细胞因子，可以抑制巨噬细胞，树突状细胞等抗原呈递细胞，降低促炎细胞因子的生成与释放，CBP能够清除炎症介质，减轻过度炎症反应对免疫细胞的刺激，促使免疫细胞向抗炎方向转变，从而推动IL - 10的分泌[9]。

观察组治疗后肾功能、 肝功能、呼吸功能指标改善，其背后包含多层机制，从炎症损伤角度出发，TNF-α、IL-6之类的炎症介质能直接损害血管内皮细胞，造成微循环受阻，器官因而缺血缺氧，CBP清除炎症介质，减轻了血管内皮受损状况，进而改善了器官灌注情况，拿肾脏来说，炎症介质致使肾内血管收缩，内皮细胞发生肿胀，这会造成肾小球滤过率降低，CBP治疗之后血肌酐数值下降，表示肾脏灌注及滤过功能得到恢复[10]。在肝脏方面，炎症可激活Kupffer细胞，释放大量的炎症介质和氧自由基，对肝细胞造成损伤，CBP清除炎症介质和代谢毒素，减轻肝细胞的损害，表现在谷丙转氨酶数值变低。重症脓毒症的综合治疗体系中，CBP与传统治疗手段之间存在明显的协同效应， 抗感染治疗是重症脓毒症治疗的基础，但抗生素在杀灭病原体的过程中，病原体裂 解所产生的内毒素、 细菌裂解产物等也会导致炎症反应加重。CBP能有效的清除内毒素、炎症介质等，减少抗生素引发的炎症风暴，使抗感染治 疗更安全有效。

综上所述，连续性血液净化能有效清除重症脓毒症患者的炎症介质，调节患者炎症反应和抗炎反应的平衡，改善器官功能，降低28天的死亡率，缩短患者住ICU的时间，对重症脓毒症患者有良好的预后意义。值得临床推广应用。

参考文献

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