医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病病人中的应用

【摘要】目的：探讨分析医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病病人中的应用效果。方法：选取本医院2024年1月-2025年9月期间收治80例2型糖尿病病人，随机分为常规组（常规护理）和三元组（医院-社区-家庭三元联动延续护理），每组40例。并对比两组血糖指标、自我管理能力、并发症发生率及生活质量。结果：干预后，三元组患者在血糖相关指标控制方面更显著，自我管理能力及生活质量显著提高，并发症发生率减少，均优质于常规组，具有统计学意义。结论：医院-社区-家庭三元联动延续护理可有效改善2型糖尿病患者血糖控制，提高自我管理能力及生活质量，降低并发症风险，具有临床推广和应用价值。

【关键词】2型糖尿病；医院-社区-家庭三元联动；延续护理；应用效果

据贾海静[1]参考文献报道指出：2型糖尿病（T2DM）它是内分泌紊乱性疾病，目前无法根治。我国60岁以上人群发病率高达22.86%，是重要公共卫生问题。患者需要长期居家自我护理，规范治疗以控制病情。但多数患者伴有其他基础病，用药复杂、疗程长、费用高，出院后疾病管理水平易下降，影响血糖控制，从而可能还会出现并发症发生情况，降低患者生活质量[2]。所以，需要一种科学的护理管理模式，对该患者实施血糖监测和生活指导尤为重要。延续护理作为住院护理的延伸，可提高患者出院后护理连续性，但临床上的常规延续护理多由医院单独实施，缺乏社区及家庭的协同，效果有限。唐威[3]研究团指出：医院-社区-家庭三元联动延续护理通过整合三方资源，形成医院指导、社区执行、家庭支持的闭环管理模式，可弥补传统护理的不足。因此，本文研究旨在探讨该模式对T2DM患者的应用效果。

1对象和方法

1.1对象

本次研究选取对象及时间和摘要中方法一致。其中常规组男女比例（22例/18例），年龄及平均年龄为（45-84，64.05+5.51岁），病程及平均病程（1-9，5.01+0.13年）；三元组男女比例（18例/22例），年龄及平均年龄为（45-85，65.01+5.55岁），病程及平均病程（1-10，5.05+0.14年）。把患者数据纳入统计学进行分析，结果显示：两组一般基线（性别、年龄、病程）对比，无显著差异。本研究严格遵守法律法规，符合医学伦理规范（LSPZ20200216）。

纳入标准：（1）经临床病例学检查符合该疾病诊断标准。（2）患者具备相对意识清楚、且知晓研究的内容。

排除标准：（1）患有严重合并并发症。（2）患者精神不正常及认知不正常者。（3）无法取得联系或随访脱落者。

1.2方法

1.2.1常规组（常规护理）

（1）住院期间：给予健康教育、用药指导、血糖监测。

（2）出院时：发放健康手册，告知出院后注意事项。

（3）出院后：1个月内电话随访1次，询问血糖控制情况及用药依从性。

1.2.2三元组（医院-社区-家庭三元联动延续护理）

（1）医院层面：首先，医院人员需要建立患者档案，内容包括一般资料、血糖控制情况、自我管理能力、家庭支持情况等。其次，在出院前进行评估，采用《糖尿病患者出院准备度评估量表》评估患者出院准备情况，重点评估血糖控制、自我管理能力及家庭支持。再者，根据评估结果联合患者及家属制定个性化护理计划：包括：饮食方案（如碳水化合物占总热量50%-60%，每日蔬菜摄入量≥500g）；运动计划（如每周150分钟中等强度运动，如快走、慢跑）；用药方法（如胰岛素注射时间、口服药剂量）；血糖监测频率（如每日空腹、餐后2小时及睡前监测血糖）。

（2）社区层面：首先，社区社区卫生服务中心接收患者档案，由社区护士负责后续管理。并进行定期随访：家庭随访：每月1次，内容包括血糖监测、饮食运动监督、足部护理指导；电话随访：每2周1次，询问患者血糖变化、用药依从性及存在的问题。其次，进行健康教育，每季度开展1次糖尿病专题讲座。比如糖尿病饮食技巧或运动与血糖控制等主题，并邀请医院内分泌科医生参与。再者，进行转诊机制，若患者出现血糖剧烈波动或并发症加重，社区护士需要及时联系医院转诊。

（3）家庭层面：首先，出院前由医院护士对家属进行培训，内容包括：血糖监测方法（如血糖仪使用、血糖记录）、低血糖处理（如立即进食含糖食物、监测血糖)、 饮食运动监督（比如帮助患者控制主食量、陪同运动）。其次，进行家庭支持，家属需要每日提醒患者用药、监测血糖，每周协助记录饮食运动情况，每月与社区护士沟通患者情况。

1.3观察指标

1.3.1血糖控制情况：于干预前后采集患者静脉血检测糖化血红蛋白HbA1c、空腹血糖FPG、餐后2小时血糖2hPG水平。

1.3.2自我管理能力：采用糖尿病自我管理行为量表DSCS评估，内容包括饮食、运动、用药、血糖监测、足部护理等5个维度，总分0-80分，得分和效果呈现正比例关系。

1.3.3并发症发生率：统计两组干预后糖尿病肾病、周围神经病变、视网膜病变等发生率。

1.3.4生活质量：采用SF-36量表评估，内容包括生理、躯体、心理、社会等四个维度，总分是0-100分，总分和效果呈现正比例关系。

1.4统计学分析

将数据导入SPSS22.0，运用频数、均值、卡方等统计方法进行分析，p<0.05得出组间差异有统计意义结论；反之P>0.05，组间差异无显著意义。

2结果

2.1对比两组干预前后血糖控制情况

干预前

三元组40例  HbA1c（7.98±1.45%） FPG（8.92±1.15mmol/L） 2hPG（11.25±1.59mmol/L）

常规组40例  HbA1c（7.96±1.43%） FPG（8.94±1.14mmol/L） 2hPG（11.19±1.56mmol/L） P>0.05

干预后

三元组40例  HbA1c（6.01±0.56%） FPG（5.90±0.61mmol/L） 2hPG（8.32±1.01mmol/L）

常规组40例  HbA1c（7.12±0.81%） FPG（6.72±0.89mmol/L） 2hPG（9.45±1.43mmol/L）

（t1=7.129  p1=0.001）（t2=4.807  p2=0.001）（t3=4.082  p3=0.001）

2.2对比两组干预后自我管理能力及生活质量

三元组40例   DSCS（72.34±7.56） SF-36（89.89±8.67）

常规组40例   DSCS（61.15±6.13） SF-36（74.56±7.71）

（t1=7.271  p1=0.001）（t2=8.367  p2=0.001）

2.3对比两组并发症发生率

三元组40例  糖尿病肾病1  周围神经病变0  视网膜病变1  合计2（0.5%）

常规组40例  糖尿病肾病4  周围神经病变2  视网膜病变2  合计8（2%）

（x2=4.114  p=0.043）

3讨论

糖尿病患者若不及时控糖，易引发肾病、视网膜病变等并发症。目前糖尿病尚无根治方法，患者出院后因缺乏医护监督，常出现饮食失控、自我管理能力下降的问题，进而产生消极情绪，丧失治疗信心，严重影响生活质量和生存状态[4]。所以，基于此现象，本次研究采取了医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病患者中，取得临床应用效果显著。

本次研究结果显示：干预后，三元组血糖水平控制显著低于常规组，且达到《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》推荐的的控制目标[5]。其原因在于：首先，通过医院制定的个性化护理计划针对患者具体情况，提高了患者的依从性。其次，社区护士定期随访，及时调整血糖监测及用药方案，避免了血糖波动。再者，通过家庭支持提高了患者的自我管理执行力，比如家属监督患者按时用药、监测血糖，从而从三方面联合出发，更好的控制患者血糖情况[6]。同时，自我管理能力是2型糖尿病患者长期控制血糖的关键[7]。本研究中，三元组干预后自我管理能力总分显著高于常规组。这与以下因素有关：首先，通过医院-社区-家庭三方的健康教育形成了重复强化效应，比如医院讲解饮食原则、社区示范饮食技巧、家庭监督饮食执行。其次，社区护士的个性化指导提高了患者的自我管理技能。再者，家庭支持减少了患者的孤独感，增强了其管理疾病的信心。

本次研究结果还显示：干预后，三元组并发症发生率低于常规组，这与血糖控制改善及足部护理指导有关。此外，三元组生活质量总分显著高于常规组，说明三元联动延续护理不仅改善了患者的生理健康，还提高了其心理健康、躯体及社会功能[8]。

综上所述：医院-社区-家庭三元联动延续护理通过整合三方资源，可有效改善2型糖尿病患者血糖控制，提高自我管理能力及生活质量，降低并发症风险。该模式符合我国分级诊疗的卫生政策，值得在临床推广应用。

参考文献

[1] 贾海静.医院-社区-家庭三元联动护理在2型糖尿病患者中应用分析[J].中国老年保健医学,2022,20(4):151-153

[2] 邓诗姣,于杰,于海星,吴春香.2型糖尿病患者依从性现状及其与社区管理年限的关系研究[J].中国全科医学,2020,23(34):4381-43854393

[3] 唐威,王伟丽,张静,韩婷,王新婷,杜肖梅,王铄.医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2024,38(14):2596-2600

[4] 张璐.医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病患者中的应用效果[J].中国民康医学,2020,32(23):167-169

[5] 赵能江,张智海,陈薇,刘建平,杨叔禹.《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》亮点解读及糖尿病中医指南分析[J].中国中西医结合杂志,2021,41(6):652-655

[6] 陈金梅,李晓静,雷永红.医院-社区-家庭一体化护理对2型糖尿病患者自我管理效能、血糖控制效果的影响研究[J].中外医疗,2024,43(5):146-150

[7] 李殿江,潘恩春,孙中明,文进博,武鸣,樊宏,苏健,周金意,沈冲.社区2型糖尿病患者健康管理依从性与血糖控制达标关系研究[J].现代预防医学,2024,51(2):273-278

栾晓辉.医院-社区-家庭三元联动延续护理模式对2型糖尿病患者的影响[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2022(10):112-114