杜宏波教授辨治脂肪肝验案

脂肪肝是一种临床常见疾病，通常由多种致病因子引起，包括：体内脂肪堆积过多、长期大量饮酒等，其主要特征为肝细胞内脂肪堆积过多。脂肪肝患者的临床表现较多，根据病情严重程度可分为轻度与中重度。轻度脂肪肝患者通常无明显症状，多表现为疲乏感；而中重度脂肪肝患者则多表现为疲劳、食欲异常、右上腹疼痛、恶心呕吐等；少数脂肪肝患者还可能伴有肝掌与肝脾肿大[1]。通常情况下，脂肪肝是一种可逆性疾病，若及时诊断并予以有效治疗，可实现完全康复。但若未进行及时治疗干预，随着病情发展，则可能诱发肝纤维化、肝硬化，严重者甚至可能发展为肝细胞癌、肝衰竭，对患者的身体健康与生命安全均造成了巨大的威胁。目前，西医临床治疗脂肪肝，多以药物治疗为主，主要包括胰岛素增敏剂、保肝剂、降脂剂等，可有效缓解患者临床症状。但长期用药可能产生多种不良反应，且停药后易出现病情反复现象，不利于患者康复[2]。

杜宏波教授系北京中医药大学东直门医院脾胃病科主任、主任医师、博士生导师，中西医临床基础扎实，对消化系统疾病有着深入研究。本人于北京中医药大学东直门医院进修期间，跟随杜宏波主任临证学习，通过门诊临床实践，深切体会到老师深厚的学术造诣与临床功底。现结合中医学理论对于脂肪肝的认识，以及对跟师期间的典型病案进行赏析，以期为脂肪肝的中医辨治方案提供参考。

一、病因病机

在中医学领域，脂肪肝被划入“肝癖”、“痞满”、“肋痛”等范畴，其病情的发生与发展，与痰、湿、虚、淤等多种因素均有密切关联。脂肪肝病变主要累及肝脏，同时也与脾、肾、胆等脏腑功能的失调密切相关。中医学理论普遍认为，痰湿内停、气滞瘀阻，是导致脂肪肝病变的基本病机[3]。杜宏波主任基于多年临床经验，对脂肪肝的病因病机提出深刻见解：脂肪肝的根本形成原因在于肝、脾、肾等脏腑功能失调，尤其以脾虚生湿化痰为核心病机。脾为后天之本，主运化水湿，若饮食不节、劳逸失度或情志内伤，皆可损伤脾气，导致脾失健运。脾虚则水湿不化，聚而生湿，湿邪久蕴，炼液为痰，进而阻碍肝之疏泄。肝主疏泄，调畅全身气机，若痰湿内滞于肝，肝气郁滞则气血运行受阻。气郁日久，易化热生火，火热灼伤阴血，血行不畅而生瘀。痰、湿、热、瘀相互胶着于肝，最终引发本病。

二、治疗原则

部分中医学家认为，脂肪肝的形成多是在肝肾逐渐受损的基础上，又因饮食不节、脾失健运，体内痰浊积聚蕴结，阻碍气血正常流通，痰瘀交结滞留于血脉中，导致脂膏沉积难以消散，最终引发此病。因此，其主张治疗应以调补肝肾、健运脾胃为基础，再配合化痰祛浊、祛瘀消滞、清除体内堆积脂肪，恢复脏腑功能平衡。也有中医学家认为，脂肪肝与患者生活习惯不健康，长期活动不足，加之过食肥甘厚味，不利于脏腑气机，导致功能失调，脂肪在血脉内聚积，导致津液凝滞，最终引发血瘀。因此，其主张以解毒散结、化浊通络、破血逐瘀为治疗原则[4]。除此之外，也有部分学家主张健脾祛湿、理气化痰、健脾消食、疏肝活血等治疗原则。而杜宏波主任在临床中也主张多以理气行滞、祛瘀化痰为治疗方法。

三、中医内治法用药

对于脂肪肝的选方用药，针对其病因病机以及不同证型，通常采用不同药方。例如：健脾化湿、活血通络、疏肝理气治疗原则，通常采用降脂保肝汤治疗，其组方为：何首乌30g、草决明、山楂、柴胡、白术各20g、茯苓、丹参、泽泻、大黄各15g、红花、陈皮各10g，加水煎服，每日1剂。对于酒精性脂肪肝，则应以醒酒解毒、疏肝健脾、活血化瘀、祛湿化浊为主，其组方为：山楂、泽泻各20g、葛根、山楂各15g、何首乌、柴胡、郁金、丹参、茯苓、黄精、海藻、草决明、白术各10g，加水煎服，每日1剂[5]。对于非酒精性脂肪肝，通常可分为肝脾血瘀型、胆胃湿热型、肝郁气滞型、肝胃阴虚型，四种证型。其治疗的基本原则为活血通络、健脾化湿、疏肝解郁、清热化痰。具体用药分别为：肝脾血瘀型：调营饮加减，用药包括当归、川芎、莪术、参三七、水蛭、桔梗、红花、赤芍、延胡索、酒大黄、穿山甲、枳壳、桃仁等；胆胃湿热型：三仁汤合温胆汤加减；肝郁气滞型：丹栀逍遥散加葶苈子、砂仁、玄胡、蒲公英、莱菔子、浙贝母等；肝胃阴虚型：一贯煎加减，用药包括沙参、川棣子、石斛、白芍、生地黄、麦冬、枸杞、瓜萎仁、乌药、百合等[6]。此外，部分中医学家认为，脂肪肝的病机与情志不畅、肝气郁滞等密切相关，因此主张以柴胡疏肝散辅以化痰祛湿药物开展治疗。

四、中医外治法

除内治法外，针灸、运动疗法等传统中医外治疗法在脂肪肝的临床治疗中也应用广泛。针灸作为一种历史悠久的传统中医外治法，将其用于治疗脂肪肝时，通常包括针刺疗法、电针疗法、刺络拔罐法等。对脂肪肝患者的三阴交、肝俞、足三里、太冲、丰隆等穴位进行针刺治疗，可有效改善其血脂水平以及肝纤维化指标，缓解各项临床症状，疗效确切。而采用电针疗法亦可明显改善脂肪肝患者的临床症状，降低肝脏酶学、血脂等各项指标水平，提升患者生活质量[7，8]。中医运动疗法主要包括太极拳、五禽戏、八段锦、太极剑、易筋经、长拳等，在促进脂肪分解、加快组织新陈代谢、调节血脂水平等方面均起到了重要作用。运动疗法可通过舒筋活络、强身健体，进而达到防治疾病的作用。对于肥胖型的脂肪肝患者，采用运动疗法有助于其减脂至健康体重，减少内脏脂肪，进而改善胰岛素抵抗情况，降低脂肪肝恶化的风险。研究发现，对脂肪肝患者采用中医运动疗法联合中药内服，可调节脂肪细胞因子的合成及分泌，进而使得患者的脂肪细胞活性降低[9]。但在实际应用中，应结合患者的具体情况制定个体化的运动处方，以发挥最大作用。

五、验案赏析

患者罗某，女性，67岁，初诊时间为2025年1月7日。主诉：发现重度脂肪肝1年，近1月乏力明显前来就诊。现病史：患者1年前体检时查出重度脂肪肝，但未予以重视。近1月出现乏力倦怠、胃脘部胀满不适、口中黏腻不爽等症状，食欲尚可，睡眠正常，小便正常，大便不成形，每日1 - 2次。舌质暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。既往史：有“结肠息肉”病史2年；否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史。辅助检查：腹部彩超显示为重度脂肪肝；上腹部CT显示肝脾比值＜0.5，诊断为脂肪肝。辨证分析：患者为老年女性，肝、脾、肾等脏腑功能失调，脾失健运，肝气郁滞，痰浊阻滞，气机不畅，气滞血瘀，故而引发此病。中医诊断为痞满--痰瘀互结证；西医诊断为脂肪肝。治疗当以理气行滞、祛瘀化痰为原则。治法：理气行滞，祛瘀化痰。方药：血府逐瘀汤加减。

柴胡9g     赤芍12g     枳壳12g     生甘草6g

当归9g     川芎12g     生地12g     桃仁9g

红花3g     桔梗9g     川牛膝6g     生黄芪30g

共14剂，加水浸泡30分钟，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。同时嘱咐患者坚持低碳水生酮饮食。

二诊：患者服药后乏力倦怠有所缓解，胃脘部胀满不适较之前减轻，但仍感口中黏腻不爽，食欲、睡眠正常，二便正常。体重较之前减轻约2kg。舌质暗红，苔白，脉沉缓。在上方基础上加入薏苡仁12g、马齿苋12g、人参6g，继续服用14剂。

三诊：患者乏力倦怠明显缓解，胃脘部无胀满不适，口中黏腻感显著减轻，食欲、睡眠正常，二便正常。体重较之前减轻约2.5kg。舌质红，苔薄白，脉沉。根据患者临床症状及舌脉变化，在上方基础上减去桔梗、人参，加入黄精、蒲公英，继续服用28剂。此后患者陆续就诊数次，上述症状基本痊愈，体重较首次就诊时下降约15kg，复查上腹部CT显示肝脾比值＞1。

本例患者主要症状为乏力倦怠、胃脘部胀满不适、口中黏腻不爽、大便不成形，舌质暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。其症状、舌脉与“痰瘀互结、气滞血瘀”高度契合。即乏力倦怠源于脾虚失运，气血生化乏源；胃脘胀满不适，为肝气郁滞，横逆犯脾，导致中焦气机不畅；口中黏腻则为痰湿内蕴之征；大便不成形为脾虚湿盛，运化失司；舌质暗，提示血瘀内停，齿痕为脾虚湿盛的征象，苔白腻主痰湿中阻，脉沉滑则为痰湿与痰滞并见。综合辨析患者情况，其年龄增长，脏腑渐衰，脾失健运则痰湿内生，肝气郁滞则血行不畅，痰浊与痰血互结于肝络，最终发为脂肪肝。病灶部位在肝，与脾虚密切相关，病性虚实夹杂，以痰瘀互结为标，脾虚肝郁为本。因此治疗应标本兼顾，重视理气行滞、祛瘀化痰。

体会：脂肪肝是指由各种原因导致的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，一般认为当肝脏重量的5%以上为脂肪，或者肝脏1/3以上的肝细胞出现脂肪变性时即可诊断。 当细胞出现脂肪化时，可认定为脂肪肝。它已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，同时也是肝纤维化和肝硬化重要的前期病变之一。脂肪肝的治疗看似简单，只需“管住嘴，迈开腿”，但实际上，其治疗现状困难重重。所谓“管住嘴”，即需要节食，然而节食可能会引发代谢损伤、营养不良、肌肉流失、器官功能下降等风险，并且极易反弹；“迈开腿”则意味着要增加运动量，不过运动方式存在争议，运动过量还可能导致关节损伤。在药物治疗方面，目前尚无特效药，多采用护肝、降脂类药物，如多烯磷脂酰胆碱和匹伐他汀，这些药物可减轻患者的胰岛素抵抗，降低血脂水平，改善肝功能[10]。然而，长期高强度使用他汀类药物会增加诸如肝肾功能异常等不良反应的风险[11]。而中医药治疗具有改善症状、逆转代谢相关脂肪性肝病疾病进展等优势[12]。

杜宏波主任依据多年临床经验，认为肝、脾、肾等脏腑功能失调，尤其是脾虚生湿化痰，内滞于肝，导致肝气郁滞，化热生瘀，从而引发本病。临证时多以理气行滞、祛瘀化痰为治疗方法。在本方中，桃仁破血行滞且润燥，红花活血化瘀以止痛，赤芍、川芎辅助君药活血化瘀；川牛膝擅长祛瘀通脉，引瘀血下行，当归养血活血，祛瘀生新；生地黄凉血清热以除瘀热，与当归共同养血润燥，使祛瘀而不伤正气；枳壳疏畅胸中气滞；桔梗宣肺利气，与枳壳配伍，一升一降，开胸行气，使气行则血行；柴胡疏肝理气。鉴于患者为老年女性，给予黄芪以补气治疗，半夏降逆止呕，甘草调和诸药，为使药。全方合用，不仅能去除瘀滞，还能解郁结，达到活血而不耗伤阴血、祛瘀又能生新的效果。低碳水饮食是一种通过减少碳水化合物摄入量、增加蛋白质和健康脂肪的饮食模式。嘱咐患者配合低碳水生酮饮食，疗效显著。

综上所述，应用血府逐瘀汤联合低碳水生酮饮食能显著改善肝功能，降低血脂，治疗脂肪肝疗效显著，副作用小，该方法值得推广应用。

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