分析神经内镜及微创穿刺手术在脑出血上的优缺点比较

摘要：目的：对比神经内镜血肿清除术与微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血（HICH）的临床疗效及安全性，明确两种术式的优缺点及临床适用价值，为临床术式选择提供参考。方法：选取2024年1月-2025年1月本院神经外科收治的60例高血压脑出血患者，依据手术方式不同分为内镜组（30例，采用神经内镜血肿清除术）和穿刺组（30例，采用微创血肿穿刺引流术）。比较两组手术相关指标、术后恢复指标、血肿清除效果、止血效果及并发症发生情况。结果：内镜组手术时间长于穿刺组，差异有统计学意义（P<0.05）；内镜组术后首次血肿清除率（≥90%）达86.67%，显著高于穿刺组的43.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周、1个月，内镜组NIHSS评分均低于穿刺组；术后3个月，内镜组Barthel指数高于穿刺组，差异均有统计学意义（P<0.05）。内镜组术后再出血发生率为3.33%，显著低于穿刺组的16.67%；两组感染、脑水肿发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血虽手术时间稍长，但具有血肿清除更彻底、术中止血可靠、术后再出血几率低的核心优势，能更有效促进神经功能恢复和日常生活能力改善；微创血肿穿刺引流术则具有操作简便、手术时间短的特点，但其术中无法精准止血、术后再出血几率高，适用于基础状况差、不耐受长时间手术的患者。临床应根据患者具体情况合理选择，优先推荐神经内镜血肿清除术。

关键词：高血压脑出血；神经内镜血肿清除术；微创血肿穿刺引流术；血肿清除率；止血效果

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月-2025年1月本院神经外科收治的60例高血压脑出血患者，依据手术方式不同分为内镜组（30例）和穿刺组（30例）。纳入标准：符合《中国脑出血诊疗指南（2022年版）》中高血压脑出血诊断标准，经头颅CT或MRI确诊；年龄30-75岁；出血部位为基底节区、脑叶、丘脑、小脑（排除脑干出血）；血肿量20-80mL；发病至入院时间≤72h；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：合并脑血管畸形、动脉瘤等继发性出血；凝血功能障碍；重要脏器功能衰竭；恶性肿瘤；精神或认知障碍无法配合研究；既往脑部手术史。

内镜组：男17例、女13例，年龄31-75岁（平均56.82±8.53岁），高血压病史5-21年（平均12.76±3.21年），出血部位为基底节区12例、脑叶8例、丘脑5例、小脑5例，血肿量22-79mL（平均45.93±10.42mL），发病至手术时间3-71h（平均28.84±10.72h）。

穿刺组：男16例、女14例，年龄30-74岁（平均56.25±8.37岁），高血压病史4-20年（平均12.43±3.15年），出血部位为基底节区11例、脑叶9例、丘脑6例、小脑4例，血肿量21-80mL（平均46.15±10.51mL），发病至手术时间2-72h（平均29.03±10.81h）。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

两组患者术前均完善血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查，通过头颅CT精准定位出血部位及血肿量，采用方体尺辅助确定手术靶点及路径，监测并控制血压在140-160/80-100mmHg，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗。

1.2.1 内镜组（神经内镜血肿清除术）

（1）术前规划：结合头颅CT数据及方体尺定位结果，明确血肿中心位置、大小及与周围结构关系，确定手术切口（长度4-5cm）及穿刺路径，避开重要功能区及大血管。

（2）通道建立：全麻后根据出血部位取合适体位（基底节区、脑叶出血取仰卧位，小脑出血取侧卧位），按标记切开皮肤及皮下组织，颅骨钻孔及铣刀锯开小骨瓣成窗（直径2~3cm），电凝止血后切开硬脑膜并悬吊，置入内镜导引器建立稳定操作通道。

（3）血肿清除：将神经内镜（直径4mm，0°或30°视角）经导引器置入血肿腔，在高清视野下观察血肿形态及周围组织情况。液态血肿直接用吸引器吸除；固态或半固态血肿用专用刮匙碎裂后逐步吸除，精准识别血肿与正常脑组织边界，避免损伤。

（4）止血与处理：血肿大部分清除后，探查血肿腔壁寻找出血点，小血管出血用双极电凝镊精准止血，渗血用止血纱布覆盖。生理盐水冲洗血肿腔至清亮，根据情况置入软质引流管，逐层缝合头皮。该术式核心优势在于术中可直视下精准止血，从源头降低出血风险。

1.2.2 穿刺组（微创血肿穿刺引流术）

（1）靶点定位：通过头颅CT测量血肿中心坐标，结合方体尺在头皮标记穿刺点，确定穿刺方向及深度。

（2）穿刺引流：局部麻醉或全麻后，采用YL-1型血肿穿刺针沿定位方向穿刺至血肿中心，拔出针芯，置入引流管，固定后连接引流袋。首次抽吸血肿量不超过总量的30%，避免颅内压骤降。该术式操作过程中缺乏直视视野，无法对术中活动性出血进行精准处理，是其术后再出血风险较高的主要原因。

（3）后续处理：术后第1天经引流管注入尿激酶2-4万U，夹闭引流管2-4h后开放，促进残留血肿溶解排出。每日复查头颅CT评估血肿清除情况，待血肿清除率≥70%后拔除引流管。

两组术后均给予止血、脱水、抗感染、营养支持等治疗，密切监测生命体征及意识变化，强化血压管理。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术后引流管留置时间。

（2）血肿清除与止血效果：术后24h、72h复查头颅CT，计算血肿清除率（血肿清除率=（术前血肿量-术后残留血肿量）/术前血肿量×100%），记录术后再出血发生情况（术后复查CT提示血肿量较前增加≥30%），重点分析神经内镜术中直视止血对术后再出血的控制作用及微创穿刺术术中止血局限带来的风险。

（3）术后恢复指标：分别于术后1周、1个月采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度（评分越高，神经功能越差）；术后3个月采用Barthel指数评估日常生活能力（评分越高，生活能力越强）。

（4）并发症：记录感染、脑水肿、再出血等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件进行数据分析。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

见表1。

2.2 两组血肿清除与止血效果比较

见表2。

2.3 两组术后恢复指标比较

见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

见表4。两组感染、脑水肿发生率无显著差异，但内镜组因止血可靠，再出血发生率显著降低，凸显其安全性优势。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见急危重症，其核心病理损伤为血肿对脑组织的压迫及继发性损伤，及时有效清除血肿、控制出血是改善预后的关键[1]。目前微创技术已成为治疗主流，神经内镜血肿清除术与微创血肿穿刺引流术均为临床常用术式，但二者在疗效及安全性上各有特点，尤其在止血效果方面呈现显著差异，需结合临床实际合理选择。

本研究结果显示，两种术式的优缺点对比鲜明，核心差异集中于止血能力及由此引发的术后风险：微创血肿穿刺引流术的突出优势在于操作简便、手术时间短（平均42.58min），对手术设备及术者操作技巧要求相对较低，无需大切口，操作流程简洁[2]。但该术式存在致命局限性：其操作全程缺乏直视视野，仅能依靠盲穿定位血肿并进行被动引流，无法在术中识别并处理活动性出血点，这一固有缺陷直接导致其术后再出血发生率高达16.67%，显著增加患者二次损伤风险；同时，血肿清除依赖术后尿激酶溶解及自然排出，清除效率低、周期长，术后72h血肿清除率仅72.15%，残留血肿易引发持续炎症反应及继发性脑损伤[3]，因此该术式更适用于高龄、基础疾病多、心肺功能差等不耐受长时间手术的高危患者。

神经内镜血肿清除术的核心优势恰恰针对微创穿刺术的短板，体现在“精准止出血”与“高效清血肿”两大维度：借助神经内镜的高清直视视野，术者可清晰辨识血肿边界、周围血管及脑组织结构，既能精准分离血肿与正常脑组织以减少损伤，更能直接探查血肿腔壁的出血点，通过双极电凝镊实现点对点精准止血，从术中环节彻底控制出血源头。本研究中内镜组术后再出血发生率仅3.33%，充分证实其止血可靠性；同时直视下的主动清肿模式大幅提升清除效率，术后24h血肿清除率即达78.53%，72h超90%，能快速缓解血肿对脑组织的压迫，为神经功能恢复创造关键条件，这也是内镜组术后1周、1个月NIHSS评分显著更低，术后3个月Barthel指数显著更高的核心原因。该术式的主要不足为手术时间相对较长（平均85.26min），对术者的内镜操作熟练度及设备配置要求较高，需通过系统化培训及临床实践提升术者能力。

在并发症方面，两组感染、脑水肿发生率无显著差异，但内镜组因血肿清除彻底、术后再出血少，总并发症发生率更低，进一步凸显其安全性优势。这一结果提示，对于高血压脑出血患者，术中止血的可靠性对预后的影响远大于手术时间的差异，神经内镜术式通过解决核心的止血问题，实现了疗效与安全性的双重提升。

临床应用中需建立明确的术式选择逻辑：对于血肿量较小（20-30mL）、形态规则、位于深部且患者基础状况极差（如合并多器官功能不全）的病例，可权衡利弊后选择微创血肿穿刺引流术以缩短手术时间；而对于血肿量较大（>30mL）、形态不规则、合并活动性出血风险或基础状况尚可的患者，应优先采用神经内镜血肿清除术，通过彻底清肿与可靠止血实现最佳预后[4]。同时，无论选择何种术式，术前均需借助方体尺等工具实现精准定位，术后强化血压管理，为手术效果提供保障。

综上所述，神经内镜血肿清除术与微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血各有适用场景。微创穿刺术虽操作简便、耗时短，但因术中无法止血导致术后再出血风险高，仅适用于特定高危患者[5]；而神经内镜血肿清除术以术中精准止血、术后再出血率低为核心优势，兼具血肿清除彻底的特点，能更有效促进神经功能恢复，整体疗效与安全性更优，值得临床作为优先术式推广应用。

参考文献

[1]李晓河,吴焱兵,张应松,等.神经内镜下经外侧裂入路与经额锁孔入路手术治疗高血压脑出血效果比较[J].河北医药,2025,47(11):1819-1822.

[2]覃智,李振华,陈亮名.组织扩张器联合神经内镜手术与微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的效果比较[J].大医生,2025,10(21):47-50.

[3]武峰.神经内镜治疗高血压脑出血的临床疗效分析[C]//中国生命关怀协会.关爱生命大讲堂之生命关怀与智慧康养系列学术研讨会论文集（下）—唤醒关怀:人文护理的理论根基与临床价值重塑专题.辛集市第一医院;,2025:169-171.DOI:10.26914/c.cnkihy.2025.042828.

[4]李志强,李剑,梁建锋,等.微创血肿穿刺引流术与神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果比较[J].检验医学与临床,2025,22(17):2352-2356.

[5]张伟光,谢庆海,林正锋.方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国医学创新,2025,22(01):20-24.