达格列净治疗稳定性冠心病合并心力衰竭的临床观察

摘要：目的 探讨达格列净对稳定性冠心病合并心力衰竭患者心功能、疗效及预后指标的影响，为治疗提供依据。方法 选取2024年1月至2025年1月700例患者，随机分对照组和实验组各350例。对照组常规治疗，实验组加用达格列净片。比较两组治疗前后心肌功能指标、血清生化指标、6分钟步行距离、疗效及不良心血管事件发生率。结果 治疗6个月后，两组LVEF、6MWD升高，LVEDD、LVESD及相关血清指标降低，实验组改善更显著（均P<0.001）。实验组总有效率92.57%，高于对照组的78.29%（χ²=26.341，P<0.001）；实验组不良心血管事件发生率5.14%，低于对照组的13.14%（χ²=13.652，P<0.001）。结论 达格列净联合常规治疗可改善患者心肌功能，降低相关生化指标，提高运动耐力和疗效，减少不良事件，值得推广。

关键词：达格列净；稳定性冠心病；心力衰竭；心功能；不良心血管事件；临床疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月至2025年1月符合稳定性冠心病和心力衰竭诊断标准、冠状动脉狭窄≥50%、NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、LVEF≤49%、年龄45-82岁且患者及家属知情同意的700例患者，排除合并急性冠状动脉综合征、严重心律失常、严重肝肾功能不全、Pugh分级C级、eGFR<30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹、有糖尿病酮症酸中毒等病史或当前严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）、对达格列净或磺胺类药物过敏、合并恶性肿瘤疾病及近3个月内有脑卒中或严重出血事件者，采用随机数字表法将患者分为每组350例的对照组和实验组，其中对照组为男245例、女105例，年龄45-81岁（平均63.25±8.76岁），病程1-12年（平均5.34±2.15年），NYHA心功能Ⅱ级201例、Ⅲ级149例，合并高血压等基础疾病，LVEF（35.67±5.89）%，实验组为男248例、女102例，年龄46-82岁（平均63.89±8.91岁），病程1-13年（平均5.47±2.23年），NYHA心功能Ⅱ级205例、Ⅲ级145例，合并高血压等基础疾病，LVEF（35.91±5.93）%，且两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2病例选择标准

稳定性冠心病诊断参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018年）》，要求有典型或不典型心绞痛症状或心肌缺血客观证据、冠状动脉造影等显示至少1支冠状动脉主支或分支狭窄≥50%且近6个月内无急性心肌梗死等致心绞痛症状稳定；心力衰竭诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2021》，需有心力衰竭相关症状和（或）体征、利钠肽水平升高及心脏结构或功能异常客观证据。临床疗效判断标准为，显效是治疗后NYHA心功能分级提高≥2级、LVEF提高≥10%、6MWD增加≥200 m且NT-proBNP水平降低≥70%，有效为治疗后NYHA心功能分级提高1级、LVEF提高5%-9%、6MWD增加100-199 m且NT-proBNP水平降低30%-69%，无效指治疗后NYHA心功能分级无变化或降低、LVEF提高<5%、6MWD增加<100 m或减少且NT-proBNP水平降低<30%或升高，恶化指出现急性心力衰竭发作、心源性休克等严重情况，总有效率按（显效例数+有效例数）/总例数×100%计算，不良心血管事件包括心力衰竭再住院、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心源性死亡。

1.3 方法

两组患者均给予规范的基础治疗，包括戒烟限酒、低盐低脂饮食、体重管理、适当运动等生活方式干预。在此基础上，两组分别采用不同的药物治疗方案，治疗周期均为6个月。

1.3.1 对照组

给予稳定性冠心病合并心力衰竭患者包含以下内容的常规标准化治疗：①口服100mg/次、每日1次的阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）进行抗血小板治疗，若对阿司匹林不耐受则换用90mg/次、每日2次口服的替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077）；②口服20mg/次、每晚1次的阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）进行他汀类药物治疗，且需根据血脂水平调整剂量（目标低密度脂蛋白胆固醇LDL-C<1.8mmol/L）；③口服初始剂量6.25mg/次、每日2次的酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）进行β受体阻滞剂治疗，并根据心率、血压逐渐滴定至目标剂量（静息心率55-60次/min）；④口服初始剂量5mg/次、每日2次的依那普利片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567）进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗，逐渐滴定至10-20mg/次、每日2次口服，若不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）则换用80mg/次、每日1次口服的缬沙坦胶囊（诺华制药有限公司，国药准字H20040217）并逐渐滴定至160mg/次、每日1次口服；⑤口服20mg/次、每日1次的螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070）进行醛固酮受体拮抗剂治疗，同时对合并高血压、糖尿病患者给予相应的非SGLT2抑制剂类降压、降糖药物以控制血压、血糖达标。

1.3.2 实验组

在对照组常规治疗基础上联合阿斯利康制药有限公司生产、国药准字J20170030的达格列净片治疗，以初始剂量5mg/次每日1次口服，若无低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤等明显不良反应则在2周后调整至10mg/次每日1次口服，同时在治疗期间定期监测患者血压、心率、血糖、包括血肌酐和eGFR的肾功能、血钾等电解质指标，并根据监测结果调整药物剂量以确保治疗安全。

1.4 观察指标

①心肌功能指标。

②血清生化指标。

③运动耐力。

④临床疗效。

⑤不良心血管事件及不良反应。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心肌功能及血清生化指标比较

。见表1。

2.2 两组患者治疗前后6MWD及临床疗效、不良心血管事件比较

见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间对照组出现包括21例低血压、15例高钾血症、8例尿路感染、5例生殖器真菌感染在内的不良反应，不良反应发生率为16.86%（59/350），实验组出现包括18例低血压、12例高钾血症、10例尿路感染、6例生殖器真菌感染在内的不良反应，不良反应发生率为15.43%（54/350），两组患者不良反应发生率经χ²检验（χ²=0.325，P=0.569）显示差异无统计学意义，且所有不良反应经如调整药物剂量、补液、抗感染治疗等对症处理后均缓解，未出现严重不良反应及死亡病例。

3 讨论

稳定性冠心病合并心力衰竭作为心内科常见危重疾病，以冠状动脉粥样硬化致心肌缺血缺氧、进而引发心肌重构及心肌收缩与舒张功能受损并最终发展为心力衰竭的复杂病理生理机制为特征，且随人口老龄化加剧及高血压、糖尿病等基础疾病发病率升高，其患病率逐年上升，因易反复发作、不良心血管事件发生率高，故严重影响患者生活质量与预后并给家庭和社会带来沉重负担[1]，因此以寻找安全有效治疗药物、改善患者心功能及降低不良心血管事件发生率为临床治疗核心目标。  稳定性冠心病合并心力衰竭常规治疗以抗血小板、调脂、抑制心肌重构及改善心功能为主，包括阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、RAAS抑制剂等，虽这些药物可在一定程度上缓解症状并延缓疾病进展，但部分患者仍疗效欠佳且不良心血管事件发生率居高不下[2]，而近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在心力衰竭治疗中的作用备受关注，其中达格列净作为新型SGLT2抑制剂，最初用于2型糖尿病治疗，通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收、增加尿糖排泄以降低血糖水平，且随临床研究深入，发现其具有独立于降糖作用之外的心血管保护效应，可显著降低心力衰竭患者住院率及死亡率，其作用机制可能与改善心肌能量代谢、减轻心肌重构、抑制炎症反应及改善血管内皮功能等相关。  本研究结果显示治疗6个月后实验组LVEF显著高于对照组且LVEDD、LVESD显著低于对照组，表明达格列净可显著改善稳定性冠心病合并心力衰竭患者的心肌收缩及舒张功能并减轻心肌重构[3]，这一作用可能通过以下机制实现：①达格列净通过减少肾脏对钠的重吸收、增加钠排泄以降低血容量及心脏前负荷，从而减轻心肌负担；②在心肌缺血缺氧状态下，通过促进心肌从利用脂肪酸供能向利用葡萄糖供能转换、提高心肌能量利用效率以保护心肌细胞，实现心肌能量代谢的改善；③通过下调炎症因子（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6）及纤维化相关因子（如转化生长因子-β1）的表达、减轻心肌炎症反应及纤维化程度，进而延缓心肌重构进程，达到抑制心肌纤维化的效果。

作为反映心功能不全程度的敏感指标且水平与心力衰竭严重程度呈正相关的NT-proBNP、BNP，以及作为心肌损伤特异性标志物且水平升高提示心肌存在缺血性损伤的cTnI，在本研究中治疗后实验组水平均显著低于对照组，表明达格列净可通过改善心肌供血、保护心肌细胞、减轻心功能不全程度的作用显著降低心肌损伤及心功能不全相关生化指标水平；作为评估心力衰竭患者运动耐力重要指标的6MWD，治疗后实验组显著长于对照组，提示达格列净可显著提高患者运动耐力并改善生活质量。  作为评估治疗方案有效性及安全性重要指标的临床疗效及不良心血管事件，在本研究中实验组临床总有效率高达92.57%（显著高于对照组的78.29%）且不良心血管事件发生率仅为5.14%（显著低于对照组的13.14%），表明达格列净联合常规治疗可显著提高临床疗效、减少心力衰竭再住院及非致死性心肌梗死等不良心血管事件发生并改善患者预后；两组患者不良反应发生率无显著差异且均较轻微、经对症处理后缓解，表明达格列净联合常规治疗具有较好安全性且患者耐受性良好。  在临床实践中使用达格列净治疗稳定性冠心病合并心力衰竭患者时需注意以下几点：①治疗前对患者肾功能（eGFR）进行评估，不建议对eGFR<30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹的患者使用；②治疗期间定期监测患者血压、血糖、肾功能及电解质（尤其是血钾）水平，避免出现低血压、高钾血症及急性肾损伤等不良反应；③对合并2型糖尿病的患者，在使用期间注意监测血糖，避免出现低血糖反应，尤其是与胰岛素或磺脲类药物联用时需适当调整降糖药物剂量；④告知患者注意个人卫生并多饮水，以减少尿路感染及生殖器真菌感染的发生风险。

综上所述，达格列净联合常规标准化治疗稳定性冠心病合并心力衰竭时在无论患者是否合并2型糖尿病情况下，可通过显著改善患者的心肌功能及运动耐力、降低心肌损伤及心功能不全相关生化指标水平、提高临床疗效、减少不良心血管事件发生，且具备较好安全性而成为值得临床广泛推广应用的安全有效的治疗方案，不过本研究因作为样本量虽大但随访时间较短的单中心研究，还需未来开展多中心、大样本、长期前瞻性临床研究，以进一步验证达格列净的长期疗效及安全性，并为临床治疗提供更充分的循证医学证据。

参考文献

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