芒硝联合大黄治疗2~3级人工血管内瘘术后血清肿的个案护理

【摘要】目的：探讨芒硝联合大黄外敷对人工血管内瘘成形术后2~3级血清肿患者的效果。方法：将芒硝粉与大黄粉混合后装入无纺布袋，置于术侧前臂的内外侧进行敷贴，直至药袋自然硬化，每日更换一次。结果： 药物外敷治疗10天后，患者的血清肿基本治愈，停药后未出现血清肿复发。20天后，患者可顺利进行常规穿刺和血液透析操作。结论： 芒硝联合大黄外敷治疗人工血管内瘘成形术后血清肿效果显著，且操作简便、成本低、患者依从性好，具有较高的临床推广和应用价值。

【关键词】大黄；芒硝；人工血管内瘘成形术；血清肿；血液透析

移植血管内瘘成形术（arteriovenous graft，AVG）主要应用于慢性肾衰竭需要长期进行血液透析治疗的患者。针对患者自身血管无法建立自体动静脉内瘘，而采用移植血管与患者动、静脉吻合，建立血管通路的手术方法[1]。移植血管材料包括：自体血管、同种异体血管、异种血管、生物工程血管和人造血管。人造血管主要是指聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人造血管，是目前最常用的人工血管。使用人工血管建立AVG时也有并发症，最常见的是感染，其次是狭窄及血栓形成和假性动脉瘤，血清肿较为少见，文献报告AVG术后血清肿的发生率为 1.7%【2】。血清肿指无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹，好发于动脉吻合口［1］，一般可分为四个等级，０级: 无肿胀；１级:观察到肿胀但无需处理，可自行吸收；２级: 肿胀经过外科引流或抽吸，仍疗效不佳；３级: 肿胀无法治愈，需手术切除人工血管［3］。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男，58 岁，以“发现血压升高7年余，肢体浮肿3月”于2022年5月2日入院。入院时血红蛋白（hemoglobin，HGB）106g/L，血肌酐（serum creatinine，Scr）728.0mmol/L,白蛋白（albumin,ALB）37.45g /L。中医诊断：慢性肾衰，脾肾气虚证；西医诊断：慢性肾脏病5期。入院第2天开始经右颈静脉临时导管行血液透析治疗。10日在臂丛麻醉下行左上肢前臂AVG。人工血管材料为Gore公司的内置环肝素涂层人工血管，吻合方式：肱动脉与肘正中静脉（U形）7-0porlin缝线。术后第1天小剂量抗凝剂（低分子肝素钠1000U）透析3h，患者自诉左上肢前臂肿痛加剧。切口敷料渗血较多，无菌换药多次后仍有活动性出血，伤口缝合处张力高，渗血多，为预防发生急性骨筋膜室综合征（acute compartment syndrome，ACS）。立即手术减压止血留置引流条。其后给予每周3~4次无肝素透析，术后第5天HGB降至74g/L，对症输注血制品。术后第8天ALB降至29.30g/L，对症输注白蛋白。术后第9天上肢血管彩超报告：术区皮下39*19混合回声区，术后16天术区皮下43mm*29mm*25mm,混合回声区，均无血流信号。上肢臂围也由术后第1天的26cm增长至31cm，因皮肤肿胀而产生的张力性水泡持续存在。术后3周术口分泌物、皮下包块抽吸液体培养阴性，无细菌及真菌生长。6月7日出院，门诊随诊，每周1/3/5门诊透析室透析。出院时HGB109g/L，Scr537.0mmol/L,ALB41.23g /L。

患者在住院及门诊透析期间反复使用挤压放液、引流条引流、抽吸（液体粘稠，只能抽出少量淡黄色血清样液体）、加压包扎的保守治疗方法，效果不佳，按照上述分级标准，该个案属于2~3级血清肿。见图1、图2、图3。面临手术移除人工血管的风险。

  图1 患者肿胀渗液情形    图2 对肿胀处进行挤压     图3 对患处加压包扎

1.2 方法

为尽力保住患者人工血管，减少患者痛苦和经济损失，本科室多方查找文献，发现黄惠玲等[4]报道了芒硝加大黄贴敷治疗人工血管内瘘术后血清肿有效。在征得患者同意后，本科室决定对患者尝试采用芒硝+大黄联合治疗。在原报告方案基础上，本科室对芒硝+大黄配方进一步优化，并扩大贴敷范围，具体方法如下：

1）使用药物外敷前，每天测量术侧同一位置的臂围。

2）将大黄粉200g+芒硝粉200g装入无纺布袋内并封口，置于AVG术侧前臂背侧（下方）；芒硝粉400g装入无纺布袋内并封口，置于AVG 术侧前臂内侧（上方）（图4），使药物完全包裹肿胀肢体。同时为避免雨季潮湿环境影响，用一次性无菌治疗巾包裹（图5），直至上下两袋全部变硬停止，每天一次。

2.结果

10天后，患者臂围由第1天的32cm缩短至24cm。患者自诉疼痛消失，术侧肿胀消失，术口渗液消失，张力性水泡消失，水泡破溃及皮损均已结痂。血清肿基本治愈（图6），停止中药外敷后无反弹，20天后开始常规AVG穿刺操作。

图4 芒硝+大黄贴敷患处  图5 无菌治疗巾与药包完全包裹患处  图6 治疗10天后肿胀消失

3. 讨论

3.1 血清肿发生的原因分析及治疗策略

血清肿发生原因不明，可能与血清经人工血管多孔结构渗出有关[1]。该例患者发生原因考虑包括：（１）人工血管的材料，虽然该患者采用Gore公司的内置环肝素涂层的人工血管通过在其表面固定肝素，能够有效减少血小板的黏附和血栓的形成，从而提高血管的通畅率，但仍有一定可能发生血清肿；（２）患者有贫血及低白蛋白血症致胶体渗透压下降。（3）AVG手术中皮下隧道的建立，增加了组织创伤，导致皮下隧道处组织渗血和创伤性炎性反应。同时人工血管相较于自体血管， 在缝合后针孔的收缩程度及血管的密合程度上都有一定程度的差距，导致吻合口渗血也更为明显[5]。

目前国内外对AVG术后发生血清肿的报道不多，治疗方法有限，无大样本病例对照研究。仅Blumenberg等［6］在1985 年回顾分析了一个较大病例样本（279例），认为手术去除人工血管、穿刺抽吸、随访观察等处理方法中，手术去除人工血管最有效。国内由中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组编写的《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》中血清肿的处理：“保守治疗(局部持续加压包扎等)不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。[7]”但此类方法费用昂贵，该患者难以接受，需要寻求其他更加经济有效的方法。

3.2 芒硝+大黄对2~3级血清肿个案的干预效果

本案例应用大黄的凉血止血消肿，芒硝的清火消肿功效，二者相须，避免了多次手术和手术移除人工血管的发生，缩短了血清肿治愈时间，疗效显著。此外，芒硝、大黄对正常皮肤无损害，使用不受时间限制，价廉易得，是一种较好的临床外用药。该操作方法较为简单，患者易于掌握，依从性高，可以在家坚持使用。尽管该病例相对少见，该治疗方案已在全科范围内推广，以帮助更多患者受益。

此外，大黄和芒硝有抗炎、消痈散结、逐瘀通经等功效，因此，是否可以将大黄粉与芒硝粉装袋后，外敷于患者包扎好的术口/伤口敷料上，或术口/伤口透明敷贴上，从而扩大作用的面积、提高疗效，值得进一步探索。

利益冲突声明：本个案所有作者声明不存在利益冲突。

参考文献：

[1] 陈香美主编．血液净化标准操作规程[M].北京：人民卫生出版社，2022:92-96.

[2] Dauria DM,Dyk P,Garvin P. Incidence and management of seroma after arteriovenous graft placement. J Am Coll Surg. 2006;203(4):506-511.

[3]Sidawy AN,Gray R,besarab A,etal. Recommended standards for reports delingwith arteriovenous hemodialysis accesses [J].JVascSur,2002,35（3）:603-610.

[4]黄惠玲,胡惠玲.芒硝加大黄贴敷治疗人工血管内瘘术后血清肿的疗效探讨[J].系统医学，2019,04:158-160.

[5]胡良柱,傅麒宁,刘杨东.人工血管动静脉内瘘术后肢体肿胀的原因及防治[J].临床肾脏病杂志,2015,15(02):122-124.

[6]Blumenberg RM, Gelfand ML, Dale WA. Perigraft seromas complicating arterial grafts. Surgery. 1985 Feb;97(2):194-204. PMID: 3969623.

[7]金其庄,中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化，2019年6月第18卷第6期:371. Chin J Blood Purif,June,2019,Vol.18,No.6:371.

【作者简介】冯改菊（1976-）,女,主管护师,本科学历,主要从事血液净化临床护理及护理管理工作。

【通信作者】古伟升,女,副主任护师,硕士