ERAS理念下认知行为干预在凶险性前置胎盘患者围术期中的应用研究

［摘要］目的：探讨快速康复外科（ERAS）理念下认知行为干预在凶险性前置胎盘患者围术期中的应用效果。方法 选取我院收治的60例凶险性前置胎盘孕妇作为研究对象，均采用腹主动脉阻断剖宫产术。按照随机数字表将其分为观察组和对照组各30例。对照组采用常规腹主动脉阻断凶险性前置胎盘剖宫产围术期护理方法。观察组在对照组的基础上采用快速康复理念下认知行为干预，并比较分娩恐惧及心理弹性水平、术后下床活动时间、肛门排气时间、产后出血发生率。结果  干预后观察组的分娩恐惧评分、心理弹性评分均优于对照组（p<0.05）；观察组术后下床活动时间、肛门排气时间均优于对照组（p<0.05）；观察组产后出血率无统计学意义（p>0.05）。结论 ERAR理念下认知行为干预能有效改善凶险性前置胎盘孕妇围术期的心理状态和促进术后康复，值得临床推广。

［关键词］凶险性前置胎盘；认知行为干预；快速康复；腹主动脉阻断术； 围术期护理；心理状态

凶险性前置胎盘是指孕妇有过剖宫产史，再次妊娠发生前置胎盘，并且胎盘附着于剖宫产切口疤痕处[1]。由于近年来国家开放二孩、三孩政策，加之现阶段剖宫产率明显上升，致使目前凶险性前置胎盘或伴胎盘植入的发生率逐年上升[2]。其主要临床特征为剖宫产术中出血量大，且难以控制，约66%孕妇出血量超过2000毫升，死亡率高达7% [3]。因此，孕妇术前多伴有强烈的恐惧，焦虑等负性情绪，直接影响手术进行及术后康复效果。腹主动脉球囊阻断术作为一种有效的介入技术，可以暂时性阻断肾下腹主动脉供应盆腔的血供，显著减少术中出血及并发症 [4-5] 。由于患者对此项技术认识不足及对其相关并发症过度担忧，孕妇的心理反应加剧，同时由于腹主动脉球囊阻断术后患者术侧下肢制动6小时，术后需卧床24小时及术后慢性疼痛等原因，往往影响患者早期康复的进程 [6]。认知行为疗法是一种基于以“问题为中心”，以“行为为导向”的心理干预疗法 [7]。认知行为疗法能够改变患者思维信念，实现纠正错误认知的目的，通过正向行为的引导，帮助患者建立规范性适应行为。本研究对因凶险性前置胎盘行腹主动脉球囊阻断剖宫产术的孕妇实施认知行为干预，取得较好效果，现报道如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

选取2022年1月至2024年12月在本院行腹主动脉球囊阻断剖宫产术的凶险性前置胎盘孕妇60例，纳入标准:(1)符合凶险性前置胎盘患者的诊断标准；(2)自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准:(1)既往有恶性肿瘤、血液系统疾病、心脏病疾病史；(2)存在有精神疾病，智力障碍或交流障碍。采用随机数字表将凶险性前置胎盘孕妇分为观察组和对照组各30例。对照组30例，年龄（22-45）岁，平均年龄(33.4±3.7）岁，孕龄32～39 周，平均（35.52±0.67）周；观察组30例，年龄（25-44）岁，平均年龄（35.8±3.9）岁，孕龄32～38周，平均（35.02±0.67）周。两组在年龄、孕周、一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，遵循伦理原则，保障患者知情权与隐私权。

1.2方法

1.2.1对照组  按照腹主动脉球囊阻断剖宫产常规护理常规向孕妇口头讲解疾病相关知识及术前术后注意事项，术后穿刺点加压包扎6 h，穿刺侧下肢伸直制动6h，24 h内绝对卧床休息，密切监测生命体征、子宫收缩、阴道出血量、颜色、性状，观察手术切口有无渗血、渗液现象及穿刺点有无出血或者血肿，观察穿刺侧下肢皮肤颜色和温度。

1.2.2观察组  在对照组的基础上给予ERAS理念的认知行为干预。①组建基于ERAS理念的认知行为干预小组。②评估孕妇对疾病知识、腹主动脉球囊阻剖宫产术风险和ERAS理念的认识水平、相关影响因素、孕妇的心理状态。③制定快速康复目标与孕妇家属共同制定分阶段康复目标。包括术前保持乐观情绪，掌握早期活动的技巧，疼痛自我评估和应对方法，术后6h-12h床上活动、术后不超24h下床活动等目标。④认知干预  α干预内容  向孕妇讲解凶险性前置胎盘的疾病知识，包括腹主动脉球囊阻断剖宫产术的过程、术后注意事项、配合要求，负面情绪对手术的影响，ERAS的目的、意义及措施、成功案例等。b干预方式  健康手册、一对一口头讲解、教育视频、示范训练、病友支持教育、家属同步教育。⑤行为干预  a心理调整:给予心理疏导，指导孕妇自我放松，家属给予关爱和支持。b产后自我护理技能:会阴、乳房、伤口的护理，产后恶露的观察等。c腹主动脉球囊阻断剖宫产术后术侧肢体制动的配合及并发症的自我观察与报告。d术后快速康复技巧：术后疼痛自我评估与应对方法，早期活动技巧及术后康复操等。

1.3评价指标

1.3.1  心理状态及应对水平

1.3.1.1  采用分娩恐惧量表(CAQ)[8]评估孕妇分娩恐惧，该量表包括4个维度、16个条目，总分16-64分，得分越高表明分娩恐惧的程度越高。

1.3.1.2  采用心理弹性量表(CD-RISC)[9]评估孕妇心理弹性水平，该量表用于测量个体心理弹性水平，主要包括乐观性、力量性、坚韧性３个维度，2５个项目，总分０～100分，评分越高，提示心理弹性越好。

1.3.2  术后康复情况  包括术后下床活动时间、肛门排气时间及产后出血发生率。

1.4  统计学方法数据分析    采用SPSS 21.0系统进行数据统计分析，计量数据是通过均数±标准差（x±s）来表示，两组之间的比较中，使用t检验；计数资料用频数（n）/百分比（%）来表示，使用x²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1  两组孕妇的心理应对水平比较  干预后，两组孕妇CAQ评分和CD－RISC评分比较见表1、表2。

表1 两组孕妇干预前、干预后CAQ评分比较（x̄±s，分）

表2 两组孕妇干预前、干预后CD－RISC评分比较(x̄±s，分)

2.2  两组孕妇术后康复指标比较  干预后，两组孕妇术后下床活动时间、肛门排气时间及产后出血率比较见表3。

表3  两组孕妇术后下床活动时间、肛门排气时间及产后出血率比较（x̄±s）

3  讨论

3.1认知行为干预有效缓解分娩恐惧并提升心理弹性

本研究结果显示，基于ERAS理念的认知行为干预可显著改善凶险性前置胎盘孕妇的心理状态。观察组产妇分娩恐惧得分明显下降，心理弹性得分显著上升，验证了干预模式有较好的心理调适效果。患有凶险性前置胎盘的孕妇在手术过程中面临着极高的风险，并容易产生剧烈的恐惧和紧张情绪[10]。认知干预有助于孕妇构建合理的认知框架和矫正由于信息缺乏而产生的灾难化思维，从而提供对疾病全面而客观的认识[11]。行为干预中的放松训练与病友经验分享，则增强了孕妇的可控感和安全感[12]。这一认知重构和行为训练相结合的方式，有效地促进孕妇自我效能感的发展，让孕妇能以更加积极的态度去迎接手术带来的挑战。

3.2 认知行为干预促进术后生理康复   

康复外科理念是应用现在临床上已经成熟的理论与方法来减少和消除病人的负性应激反应，在外科围术期应用广泛[13]。本研究发现，在ERAS理念下，认知行为干预可显著缩短凶险性前置胎盘孕妇术后下床活动时间和肛门排气时间。其原因在于通过认知行为的干预，孕妇能够更早地了解手术后的恢复知识，并掌握自我护理的各种技巧。术前的心理干预和健康教育，使孕妇对术后可能出现的情况有充分的心理准备和应对策略，从而减轻术后焦虑和恐惧情绪，进一步促进康复。

3.3认知行为干预在凶险性前置胎盘妊娠产后出血中的作用

尽管观察组产后出血发生率低于对照组，但差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关。但从临床角度分析，出血率偏低尚有参考价值。今后可以扩大样本量，进一步探讨认知行为干预在产后出血中可能发挥的作用。

3.4认知行为干预围术期凶险性前置胎盘病人的应用局限

尽管这项研究已经取得了某些进展，但它仍然有其局限之处。研究对象局限在特定区域特定医院内的病人可能会在地域、医院级别等方面出现偏差，从而制约研究结论的普适性。干预措施主要靠医护人员主观判断与体验，标准化操作流程欠缺，会造成干预效果不稳定。今后研究应不断探索。

综上所述，ERAS理念认知行为干预应用于凶险性前置胎盘孕妇围术期可以明显改善其心理状态并促进其术后恢复，降低并发症发生，改善康复质量及患者满意度。该干预模式集中体现了以病人为中心，多学科合作的现代医疗理念并值得临床进一步推广应用。

[参考文献]

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[11] 刘小燕,陈育紫,卢德梅.妊娠晚期孕妇分娩恐惧与心理弹性、家庭功能的相关性分析[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(6):60-64.

[12] 吕健,李延华.心理弹性支持联合家属参与式护理在产妇母乳喂养中的应用[J].母婴世界,2025,(3):125-127 .                

[13] 曹雪晶,丁建,汤美秀.基于认知行为干预的快速康复理念对全膝关节置                    换术患者恐动水平和肢体功能的影响[J].创伤外科杂志,2020,22(10):793-794.

基金项目：梧州市科技计划项目（202102120）