家庭医生签约服务模式在老年慢性病社区护理中的应用效果观察

【摘要】目的：观察家庭医生签约服务模式应用于老年慢性病社区护理中的临床效果。方法：现将2023年10月至2025年8月期间在我社区服务中心管辖内的老年慢性病患者中抽取出100例开展分组研究，通过随机数字表法分成50例观察组与50例对照组。给予对照组社区常规护理；给予观察组开展家庭医生签约服务模式,对比分析两组最终取得的临床护理效果。结果：护理后，观察组患者的遵医行为和日常自我管理能力与对照组比较均已明显提高，慢性病控制效果显著高于对照组，发生的并发症少于对照组，最终患者生活质量与对照组相比显著提升，（P＜0.05）。结论：对老年慢性病社区护理管理中开展家庭医生签约服务模式，能够有效提升护理管理质量，增强患者的遵医行为以及日常自我管理能力，从而提高慢性病控制效果，降低并发症发生率，减轻慢性病对患者健康及生活造成的影响。

【关键词】家庭医生签约服务；老年慢性病；社区护理；效果观察

老年慢性病，即老年人长期承受的一种或多种慢性行为性病症，例如高血压、糖尿病、冠状动脉疾病等。这些病症通常病程漫长，病情错综复杂，对老年人的日常生生活质量造成了显著的影响[1]。慢性病不仅损害老年人的身心健康，也加剧了家庭及社会的负担。在我国，老年慢性病社区护理管理面临以下挑战：首先，慢性病患者基数庞大，护理需求持续上升，然而专业护理人员的不足成为一大瓶颈[2]。社区护理的设施配备不齐全，服务能力有限。护理模式依旧较为传统，创新不足。医患之间的沟通不畅，患者满意度尚未达到理想水平。这些问题的叠加限制了老年慢性病社区护理管理的进步[3]。为了提升老年慢性病的管理水平，我们社区医院实施了家庭医生签约服务模式，并在文中对这一模式的应用效果进行了详尽的总结和分析。

1一般资料与方法

1.1一般资料

在本项调研中，聚焦于2023年10月至2025年8月间，本社区服务中心管辖区域的100位慢性老年病患者，作为调研对象。通过随机数字分配技术，将患者随机分为两组，每组各包含50位患者。具体来看，对照组男性患者26名，女性患者24名，患者年龄分布在60至85岁之间，平均年龄计算结果为（72.50±2.50）岁。而观察组的男性患者有27名，女性患者23名，患者年龄同样分布在61至85岁之间，平均年龄为（73.00±2.60）岁。经过对两组患者的临床基线资料进行详细比对，结果表明两组间在统计学上无显著差异（P＞0.05），故两组患者具备足够的可比性进行后续研究。

1.2方法

在本实验中，对照组患者接受了社区标准的护理干预，该干预措施包括对老年慢性病患者的常规健康监控、药物治疗管理、健康促进教育和心理辅导。通过定期的健康检查来评估病情进展，确保患者能够准确无误地按医嘱服用药物，提供个体化的健康咨询，并实施心理干预措施，旨在提升患者的自我管理技能和生活质量。同时，干预方案亦涵盖了家庭护理技巧的培训以及慢性病相关并发症的预防策略。

观察组开展家庭医生签约服务护理模式，（1）健康评估与风险评估：实施全面的健康评估，包括病史收集、体格检查、慢性病风险因素识别，以及通过电子健康记录系统进行综合评估，为患者制定个性化的护理计划。（2）健康管理计划制定：根据患者的健康状况和需求，制定包含药物治疗、生活方式调整、定期随访和紧急情况应对的健康管理计划。（3）持续监测与调整：通过家庭医生上门服务，定期监测患者的病情变化，根据监测结果调整治疗方案，确保治疗效果。（4）健康教育与指导：提供疾病相关知识的教育，指导患者正确使用药物，进行饮食控制，以及开展运动康复等自我管理措施。（5）心理社会支持：评估患者的心理状态，提供心理疏导和支持服务，帮助患者应对慢性病带来的心理压力。（6）慢性病并发症预防：实施针对性的并发症预防措施，包括定期血糖、血压等指标的监测，以及早期症状识别和干预。（7）紧急情况应对培训：为患者及其家属提供紧急情况下的自我救护知识和技能培训，如急救电话的使用、常见症状的自救方法等。（8）多学科协作：整合社区资源，协调不同专业医护人员的工作，如营养师、物理治疗师等，为患者提供全方位的护理服务。（9）持续教育与反馈：为家庭医生提供专业知识和技能的持续教育，同时收集患者及家属的反馈，不断优化护理服务。（10）远程医疗应用：利用远程医疗技术，提供在线咨询、病情追踪和远程监控等服务，提高护理服务的可及性和便捷性。

1.3观察标准

1）评估准则：本研究采用自行设计的调查问卷，对患者的遵医行为、日常自我管理能力及慢性病管理成效进行评估。问卷内容涵盖了上述三个方面，各指标满分均为10分，得分越高指示该指标表现越好。2）对比分析两组并发症发生情况。3）生活质量评估：运用36项简明健康量表（SF-36）对受试者生活质量进行全面评估。设定满分100分的评分标准。评分越高，反映受试者的生活质量水平越高。

1.4统计学处理

采用SPSS25.0统计软件进行统计分析。计量资料以均值（x̄±s）表示，并通过独立样本t检验进行分析；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，采用卡方检验进行分析。对于两组数据的比较，若差异具有统计学意义，则记作P＜0.05。

2结果

2.1两组临床指标对比

在护理干预前，两组患者在各项评分指标上未显示出统计学上的差异（P＞0.05）。在护理干预结束后，与对照相比，干预组患者在遵医行为以及日常自我管理能力方面均有显著提升，（P＜0.05）。具体数据详见表1。

表1两组指标比较详情(x̄±s)

2.2两组临床指标对比情况

两组护理前指标对比无显著差异（P＞0.05）。与对照组护理后结果相比，观察组患者的慢性病控制效果更加理想，发生的并发症较少，最终生活质量显著提高（P＜0.05）。详见表2。

表2两组患者指标对比详情（x̄±s、%）

3讨论

慢性老年性疾病的发生受遗传、环境和生活方式等多因素影响。遗传决定个体易感性，环境因素如空气质量可促发慢性病，不良习惯如吸烟和缺乏运动则加剧疾病进程。这些疾病严重影响患者生活质量，增加医疗负担，甚至危及生命[4]。老年慢性病患者护理需关注生理衰退、心理复杂性和治疗依从性问题，常伴多病，对护理的专业性和连续性要求高。护理实践中存在的问题，如方案缺乏个性、专业能力不均、资源分配不合理、沟通障碍和自我管理不足，需通过综合改进措施来解决，以提高护理质量[5]。为提高社区老年慢性病控制效果，我社区服务中心开展了家庭医生签约服务护理模式，且最终取得了较为理想的护理效果。在家庭医生签约服务框架下，服务的核心是以患者为中心，强调提供个体化的健康维护。此模式下的护理哲学着重于对患者进行全方位评估、持续跟踪、全面干预以及全程关怀，旨在为老年慢性病患者在社区环境中提供迅速、高效、连贯的护理支持，从而显著提升他们的生活品质[6]。家庭医生签约服务在老年慢性病社区护理领域中扮演着核心角色，其带来的益处尤为突出。此模式通过构建稳固的医患联系，确保患者享受到连续性和个性化的健康管理服务[7]。家庭医生能够实施全面的风险评估，并采取预防策略，有效地管理慢性病的进程。通过签约服务，能够有效整合社区医疗资源，增强护理服务的效率，同时通过加强医患间的沟通，提高患者的治疗依从度及满意度。此外，家庭医生签约服务模式还能优化慢性病患者的护理流程，减少医疗费用的支出，从而提升社区护理服务的整体水平[8]。

总体而言，家庭医生签约服务通过长期医患合作，为老年人提供持续、全面的护理。这一模式提升慢性病管理效能，促进患者用药依从和自我管理，实施个性化护理，优化医疗服务，增强护理团队专业，进而增强疾病控制效果，降低并发症，显著改善患者生活品质。

参考文献

[1]余真.老年慢性病护理管理中实施连续护理干预的作用探讨[J].当代医药论丛,2023,21(24):126-129.

[2]蒋敏.家庭医生签约服务模式在老年慢性病社区护理中的应用效果观察[J].每周文摘·养老周刊,2025，13(5):127-129.

[3]陶继华,杨明莹,肖曼玉,等.时机理论在老年慢性病护理中的应用进展[J].老年医学研究,2023,4(5):64-68.

[4]徐小英,文红琴,胡蕾.连续护理模式在老年慢性病护理管理中的应用[J].黑龙江中医药,2023,52(5):272-274.

[5]夏燕,黄贝瑛,辛晓艳,等.家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值[J].检验医学与临床,2021,18(15):2262-2265.

[6]关冰,关震,冯书鑫,等.家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中的应用效果评价[J].医院管理论坛,2023,40(2):94-96,55.

[7]孟秀焕.延续性护理在老年慢性病护理中的应用探究[J].养生大世界,2021，12(7):235.

[8]杨小雪.家庭医生团队签约服务下的健康管理护理指导在老年慢性病患者护理中的应用价值分析[J].长寿,2024，21(11):176-177,180.