基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式在ICU机械通气患者中的应用

摘要 目的：探讨基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式在ICU机械通气患者中的应用。方法：纳入2023年1月~2024年12月本院重症监护室收治的危重症患者84例，随机分为观察组和对照组。对照组42例予常规镇静镇痛护理干预，观察组42例则实施基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式。评价并比较两组患者谵妄的发生情况和持续时间；比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数。结果：实施基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式后，观察组患者谵妄的发生率显著低于对照组，谵妄持续时间显著少于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05）；观察组机械通气时间和ICU住院天数均显著少于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05）。 结论：对ICU机械通气患者实施基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式，可有效降低谵妄的发生，有助于缩短机械通气时间和ICU住院天数，促进其早期康复。

关键词:eCash理念；人文关怀镇静镇痛护理模式；ICU；机械通气

机械通气是常用于急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭患者中的一项呼吸辅助治疗措施，与全肠外营养、连续性肾脏替代治疗并称为三大重症生命支持手段。由于机械通气期间患者舒适度较差，部分患者可出现躁动不安、人机对抗，不仅影响机械通气的效果，严重者还可能造成安全问题。为提高患者机械通气的耐受度、降低机体的氧耗与代谢，确保机械通气的安全性和有效性，机械通气患者多遵医嘱予以镇静镇痛治疗，以促进患者舒适[1]。有文献指出[2]：镇静镇痛治疗的核心问题在于监测镇静镇痛的深度和根据患者的个体情况调节药物用量，以维持患者处于最小化、最大舒适的镇静状态。然而目前镇静镇痛治疗主要存在的问题在于镇静过度或镇静不足，镇静过度可能导致谵妄、呼吸机脱机困难、呼吸机相关性肺炎等的发生，延长机械通气时间和ICU住院天数；而镇静不足则可能造成人机不协调、躁动、非计划拔管等问题。eCash（early Comfort using Analgesia,minimal Sedatives and maximal Human care）理念是指早期、最小化镇静及最大化舒适和人文关怀，即强调以患者为中心进行合理性的镇静、镇痛管理，以更好地维持患者浅镇静状态，降低相关并发症及安全事件的发生[3]。人文关怀镇静镇痛护理模式是以有效镇静镇痛为目标，密切医护之间的协作和沟通，动态、充分评估患者的意识、病情，并根据其镇静镇痛深度评分，准确调节药物剂量，以平衡镇静过度和镇静不足之间的问题，在确保ICU患者安全的基础上实现有效镇静镇痛[4]。本文将基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式应用于ICU患者镇静镇痛安全管理中，效果满意。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：纳入2023年1月~2024年12月本院重症监护室收治的危重症患者84例，随机分为观察组和对照组，各42例。观察组中男30例，女12例，年龄32~87岁，平均年龄（71.9±3.8）岁；对照组中男28例，女14例，年龄37~85岁，平均年龄（72.6±3.1）岁。纳入标准为：（1）ICU住院天数≥48h；（2）接受镇静镇痛治疗；（3）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）入住ICU时间不足48h者；（2）研究中途死亡、转院、自动出院者；（3）其他原因退出研究者。两组患者年龄、性别、疾病诊断、APACHEⅡ评分等基线资料相比，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规镇静镇痛护理干预，即床位医生开具镇静镇痛药物，护士遵医嘱执行，确定RASS目标评分，每小时评分1次，以维持RASS评分在目标范围内，如出现RASS评分过高或过低，应及时汇报医生以便调整镇静药物的用量。观察组则实施基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式。具体方法如下：（1）建立镇静镇痛质量控制小组：由ICU床位医生和ICU责任护士各5名组成镇静镇痛质量控制小组，要求小组成员为医师或护师以上职称，参与夜班工作。镇静镇痛质量控制小组通过查阅文献资料，结合本科室实际工作情况和患者的安全需求、健康需求，制定针对性的镇静镇痛方案，内容包括安全目标的设定、镇静镇痛治疗实施流程、不良事件上报等。（2）强化医护人员的培训：对ICU医护人员强化镇静镇痛治疗相关知识的培训，以专题讲座、书面资料学习等方式开展。内容主要包括镇静镇痛的安全目标和实践指南，镇静镇痛治疗实施流程、常用镇静镇痛药物和使用方法、注意事项，监测评估镇静镇痛深度的方法、药物撤离及每日唤醒的方法，医护沟通的方式方法，常见镇痛镇静治疗过程中的不良事件及原因分析、上报流程。分析医护在镇静镇痛治疗中的分歧及解决方案，如护士提出气管插管患者应予以镇静治疗，但医生认为患者目前平静且配合，无需予以镇静药物。但基于舒适、安静、合作的原则，患者因存在隐匿性疼痛并接受有创操作，可能造成身心应激并引起躁动等，仍应予以镇静治疗，以帮助医护人员理解镇静镇痛的目标和评估标准。培训结束后所有成员需参加理论和操作考核并通过。（3）医护共同决策：要求在患者入住ICU后6h内完成镇静镇痛需求的评估，并根据镇静镇痛目标和实施流程予以药物镇静治疗，护士应与医生共同评估并制定个体化的镇静镇痛计划，确定给药方式、剂量、给药时机、药效评价等。护士动态采用CPOT重症监护疼痛评估工具评估患者的疼痛状况，采用RASS镇静镇痛评分评价患者的镇静状态，观察患者的呼吸、循环情况，呼吸机设置是否与患者目前的情况相协调，评估患者的意识及中枢神经系统功能，评估患者的情绪状态等，如出现异常应及时与床位医生进行沟通以调整镇静镇痛方案[5]。（3）每日唤醒：每日在固定时间暂停患者所使用的所有镇静镇痛药物，待患者逐渐清醒，护士可唤醒患者并进行简单的对话，如“你叫什么名字”，“你儿子今天来看你了”，“现在是几月几日几点钟”或进行指令性的练习，如“觉得痛吗？痛就点点头”“抓抓我的手”等，以增加患者对时间、空间等的认知，预防并减少谵妄的发生；如患者无明显躁动不安或不适，可适当减少镇静镇痛药物的使用或尝试脱机。如患者出现不适、躁动，可恢复给药至目标水平。注意唤醒期间应密切观察患者的生命体征和意识状态，确保人机协调。（4）镇静镇痛的撤离：由医护人员共同评估患者是否达到镇静镇痛药物撤离的条件，对于符合指征者，可逐渐减少药物的使用量，观察患者撤药后的意识、情绪、生命体征等变化，如患者出现躁动不安、谵妄、睡眠障碍等撤药后不良反应，应分析其原因，辅以相应的心理干预和药物辅助治疗。对于大剂量使用镇静镇痛药物时间≥7d的患者，突然撤离药物可能出现“戒断反应”，护士应加强观察，与医生做好沟通，逐渐减少镇静镇痛药物的用量，采用递减法，即每日镇静镇痛药物的用量为前一天的75%~90%，并根据患者的反应调整药量，以最终达到镇静镇痛药物的撤离[6]。（4）插管管理：对于需予以机械通气的患者，应严格掌握气管插管的适应症和指征，遵循无菌操作原则，规范、轻柔、准确操作，以减少对气道的损伤。完成气管插管后，予以相应的检查以确保插管的有效性和安全性。护士应配合医生完成气管插管，完成后密切关注患者的生命体征，做好相应的气道护理；加强医护之间的沟通，对于无指征患者应及早拔除气管插管。

1.3 观察指标：评价并比较两组患者谵妄的发生情况和持续时间；比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数。

1.3.1 谵妄：采用ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）进行评价[7]，该评价工具内容包括患者意识基线状态波动、意识水平改变、注意力障碍和思维混乱共4个特征的评价。（1）特征1：患者精神状态与以往不同或与过去24h相比出现意识状态的波动，或多次出现RASS评分的波动，出现任一一项为阳性；（2）特征2：嘱患者在听到特点的数字或字母时眨眼或捏手示意，出现2次或2次以上错误为阳性；（3）特征3：询问患者4个常识性的是非问题，答对计1分，同时要求患者完成2个指令性动作，如眨眼、捏手，完成计1分，总分＜3分为阳性；（4）特征4：RASS评分不是0分，均为阳性。谵妄阳性的评定标准为：特征1和特征2均为阳性，同时特性3或特征4中任一一项为阳性。

1.3.2 谵妄持续时间：每日由ICU护士对患者的谵妄状态进行评价，统计其谵妄阳性的总持续天数。

1.4 统计学方法：整理数据后采用SPSS22.0软件分析，两组谵妄持续时间、机械通气时间及ICU住院天数的比较采用计量法、t检验，两组谵妄发生情况的比较采用计数法、卡方检验，以P<0.05认为有统计学差异。

2、结果

2.1 实施医护合作策略后，观察组患者谵妄的发生率显著低于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05），详见表1。

表1   两组谵妄发生率的比较（n/%）

2.2 观察组谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院天数均显著少于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05），详见表2。

表1   两组谵妄持续时间及ICU住院天数的比较（d）

3、讨论

机械通气是ICU危重症患者常用的治疗手段，为提高机械通气患者的配合度和耐受性，常同时予以镇静镇痛措施。镇静镇痛治疗是ICU最为常用的治疗手段之一，可有效缓解患者因疼痛、不适而出现的焦虑、躁动不安，降低应激反应，减少机体的氧耗和代谢，减少非计划拔管、坠床等安全事件的发生，确保人机协调[8]。然而镇静镇痛治疗对镇静镇痛的深度和时间有着较高的要求，镇静过深可能造成谵妄、呼吸肌功能下降、肺部感染等并发症的发生，影响患者远期生活质量；镇静过浅则不能达到预期效果，此外还需对患者多器官功能进行考虑，因此，ICU患者的镇静镇痛需医护人员共同的观察、评估来调整用药的剂量和使用时机，以确保安全性和有效性[9]。

基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式合理使用镇静药物，根据RASS评分选择不良反应较少、疗效好的镇静药物，使患者避免处于深镇静状态，实现舒适和浅镇静的目标。根据患者的疼痛评分早期、预防性使用镇痛药物，将多种镇痛药物联合使用，以减少药物总的使用剂量，避免患者出现不良反应，同时促进患者的舒适。此外予以人文关怀，强化情感支持，使患者在ICU住院期间仍可感受到家人和医护人员的关怀，避免其丧失时间、地点的概念，预防并减少了ICU谵妄的发生[10]。观察组患者谵妄的发生率低于对照组，且观察组谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院天数均显著少于对照组，对比有差异（P＜0.05）。

综上所述，本文将基于eCash理念的人文关怀镇静镇痛护理模式应用于ICU镇静镇痛患者中，有效降低了谵妄的发生，对缩短机械通气时间和ICU住院天数、促进其早期康复起到了积极作用。

【参考文献】

[1] 中华医学会重症医学分会.中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志(网络版)，2018，4(2)：90-113

[2] 周丹，杨青敏.“以护士为主导,以病人为中心”的舒化浅镇静方案对我国镇静镇痛临床实践的启示[J].护理研究，2019，33(2)：318-322

[3] 莫景.eCASH理念在ICU机械通气病人早期活动中的应用[J].全科护理，2020，18(7)：848-851

[4] 黎映芹，潘卫华.镇静镇痛集束护理对行气管插管的重症监护室住院患者谵妄发生率的影响[J].中西医结合护理（中英文），2021,7（1）：77-79

[5] 赵先美，叶曼，李知音，等.eCASH理念运用于ICU机械通气患者镇静镇痛管理的效果评价[J].中国护理管理，2018，18(4)：533-537

[6] 李丽媚.eCASH理念在ICU机械通气患者镇静镇痛管理中的应用现状[J].天津护理，2021，29(3)：358-361

[7] 冯雅笛，杨芳宇，李京连.智能版与纸板CAM-ICU谵妄评估的一致性研究[J].护理研究，2021,35（1）：15-21

[8] 虞立，姜金霞.护士主导的危重症患者镇痛镇静管理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2017,23（6）：881-884

[9] 卞红，刘海英，俞萍，等.基于eCASH理念的最小化镇静策略联合早期目标导向活动在ICU机械通气患者中的应用[J].中国护理管理，2021,22（1）：124-128

唐静，吕露露，黄立峰.ICU成人镇静镇痛相关指南评价与护理临床实践内容分析[J].护理研究，2021,35（24）：4407-4411