疾控中心全科护理参与慢性病综合防控与健康随访管理的模式探索

[摘要]：目的：探索县级市疾病预防控制中心全科护理参与慢性病综合防控与健康随访管理的工作模式及效果。方法：以扎兰屯市疾控中心为例，对2022年1月至2025年1月纳入管理的180例高血压、2 型糖尿病患者，通过构建“筛查—评估—干预—随访—反馈”闭环管理模式进行实践评价。结果：模式实施后，随访完成率、健康教育覆盖率和随访记录规范率明显提高，高血压、糖尿病控制达标率约提高10%，患者满意度和依从性增强。结论：疾控中心全科护理深度参与慢病综合防控与健康随访具有良好可行性和推广价值，有助于优化县级市慢病管理模式。

[关键词]：疾病预防控制中心；全科护理；慢性病综合防控；健康随访；管理模式

慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康和社会经济发展的主要公共卫生问题。县级市在人口老龄化、生活方式改变及不良行为习惯等因素影响下，慢病患病率及致残、致死负担持续上升。国家相继出台慢性病综合防控和分级诊疗等政策，强调关口前移、强化基层管理和规范健康随访。疾控中心全科护理人员具备公共卫生与临床护理双重优势，熟悉社区人群状况，能够提供连续、整体和个体化服务，在慢病综合防控与健康随访管理中具有重要作用。1、研究对象与方法

1.1 研究背景与目的。本县级市慢性病以高血压、2型糖尿病为主，部分患者合并心脑血管疾病等并发症，呈现患病率高、病程长、复发多的特点。现有慢病管理多由公共卫生医师主导，工作内容分散于基层医疗机构和疾控中心之间，存在管理碎片化、随访不规范、健康教育缺乏针对性、患者治疗与生活方式干预依从性较差等问题。为此，本研究旨在构建一套适合县级市疾病预防控制中心的全科护理参与慢病综合防控与健康随访管理模式，并通过实践应用对其效果进行评价，为疾控中心全科护理岗位职能拓展及慢病管理模式优化提供依据。

1.2 研究对象与范围。研究对象为内蒙古扎兰屯市辖区内已纳入规范管理的高血压、2 型糖尿病等常见慢性病患者共180例，时间范围为2022年1月至2025年1月。纳入标准：在本市居住 ≥1年、纳入慢病管理且管理时间 ≥6个月、健康档案资料完整等；排除标准为伴有严重精神障碍或无法配合随访者。

1.3 研究方法与资料来源。本研究综合采用文献查阅、现状调查与工作实践总结相结合的方法，对慢病管理模式进行构建与评价。相关数据主要来源于疾控信息系统、居民电子健康档案、门诊随访记录及全科护理工作记录等。统计分析以描述性统计为主，对实施前后关键指标变化进行比较与评估。

2、县级市慢性病综合防控与健康随访现状分析

2.1 慢性病谱及服务需求特点。扎兰屯市居民慢性病主要包括高血压、2 型糖尿病、冠心病和脑卒中等心脑血管疾病，部分人群合并高脂血症、肥胖等代谢异常，整体呈逐年上升趋势。已纳入管理的患者以中老年为主，多病共存、病程长、并发症风险高。受文化程度、健康意识和经济条件等影响，不少患者对慢病认识不足，自我管理能力较弱，存在随访不积极、用药依从性差、生活方式干预落实不到位等问题。随着人口老龄化和慢病负担加重，居民对持续性、个体化、可及性强的护理与健康管理服务需求不断增加，对专业护理人员在评估、干预和随访管理中的参与度提出了更高要求。

2.2 现有防控与随访工作中护理参与的不足。目前本市慢性病防控与健康随访工作仍以公共卫生医师为主导，疾控及基层医疗机构护理人员多处于被动协助地位，主要从事资料整理、体征测量及一般性健康宣教，缺乏明确的全科护理岗位职责和系统工作流程。随访形式较为单一，以固定门诊随访和电话随访为主，难以充分满足不同人群的个体化需求；健康教育更侧重共性宣讲，对高危人群及多病共存患者的针对性和深度不足。对患者心理状态、社会支持等综合因素评估不够，行为干预连续性欠佳。随访记录与信息系统衔接不紧密，数据录入和反馈不够及时，影响信息利用与决策支持。上述问题表明，有必要在现有基础上构建以全科护理为重要力量，集风险评估、健康干预和规范随访于一体的慢病管理新模式。

3、疾控中心全科护理参与慢性病综合防控与健康随访管理的模式构建

3.1 总体思路与工作框架。本模式遵循“预防为主、医防融合、护理前移、连续管理”原则，以县级市疾控中心为技术平台，以全科护理团队为主干，整合慢病监测与基层医疗资源，通过“筛查—评估—干预—随访—反馈”闭环管理，实现风险早发现、干预早介入、管理全程覆盖，并强化与基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心协同联动。

3.2 全科护理团队构成与职责分工。全科护理团队由全科护士、公共卫生医师、慢病管理专干及信息管理员等组成，其中全科护士为核心执行者。公共卫生医师负责技术指导和高危人群判定，管理专干负责统筹协调，信息管理员负责数据维护。全科护士承担风险评估、个体化随访计划制定、健康教育与行为干预、康复与心理支持及随访记录上报，并通过规范化培训提升慢病指南、沟通与信息化应用能力。

3.3 慢性病综合防控护理干预路径。干预路径依据国家慢病综合防控规范及循证护理证据设计，兼顾标准化与个体化。首先进行初次评估，收集病情、危险因素、生活方式及用药依从性等信息；其次按血压、血糖控制及并发症风险进行分层管理，实施分级随访；再从饮食、运动、戒烟限酒、药物管理、心理调适和家庭支持等方面开展个体化护理，并在需要时联合专科、营养科、康复科多学科协作，全程记录并定期复评，动态调整方案。

3.4 健康随访管理流程与信息化支持。随访管理以年度计划为纲，明确不同风险人群的随访频次、形式和重点内容，制定个体随访方案，综合采用门诊随访、入户随访及电话/网络随访等方式，对血压、血糖等关键指标动态监测并预警，依据结果强化健康教育或启动转诊。依托疾控信息平台或慢病管理系统规范录入数据、生成提醒和统计分析，借助微信群、健康管理App开展线上宣教和沟通，同时注重信息共享与隐私保护，确保个人健康信息安全。

4、模式实施过程与效果评价

4.1 实施步骤与关键措施。本模式自2022年起在扎兰屯市疾病预防控制中心分阶段推进实施。准备阶段主要完成方案制订与工作规范编写，明确全科护理岗位职责和操作流程，同步开展全科护士及相关人员的岗位培训，重点围绕慢病防控规范、信息系统使用及沟通技巧等内容，并对疾控信息平台及慢病管理模块进行调试与优化。试点阶段选择1～2个社区（或乡镇）作为试点单位，由全科护理团队按既定路径开展筛查评估、个体化干预和随访管理，边实施边发现问题、修订流程。推广阶段在总结试点经验的基础上，将模式在全市范围内逐步铺开，纳入疾控中心和基层医疗机构的常规工作。为保证实施效果，通过加强领导重视与部门协同，制定全科护理工作流程和考核指标，定期组织业务培训与经验交流，为模式平稳运行提供制度与技术保障。

4.2 效果评价指标与结果。本研究从过程、结局及服务体验三个维度评价模式实施效果。过程指标包括随访完成率、健康教育覆盖率、随访记录规范率等；结局指标主要观察高血压、2 型糖尿病患者血压、血糖控制达标率及吸烟率、体重指数变化；服务体验则通过问卷调查患者满意度和对护理服务的认可度。结果显示，模式实施后，重点慢病人群年度随访完成率较前期提高约15%～20%，随访记录更加规范，健康教育覆盖面明显扩大；高血压、糖尿病控制达标率提高约10%，部分患者吸烟率下降、体重指数略有改善；居民对全科护理人员的信任度和总体满意度明显提升，为模式的巩固与推广提供了有力依据。

4.3 典型案例与经验总结。例如，一名合并高血压和2型糖尿病的老年患者，既往随访不规律、用药依从性差。纳入全科护理管理后，通过初次全面评估、分层管理和连续随访，制定饮食与运动计划，强化家庭支持，配合信息化随访提醒，其血压、血糖逐步达标，体重略有下降，就诊与随访依从性明显提高。实践表明，风险分层管理、信息化提醒以及家庭参与是提升慢病管理效果的关键经验，具有较强的可推广性。

5、结论

本研究以扎兰屯市疾病预防控制中心为载体，探索全科护理参与慢性病综合防控与健康随访的工作模式。结果表明，该模式可明显提高随访工作的规范性和连续性，改善高血压、2型糖尿病等人群的控制水平，促进居民健康行为养成和自我管理能力提升，具有较好的可行性和推广价值。但在全科护理人力配置、信息化支持及多部门协同等方面仍需进一步完善，对今后县级市疾控中心护理职能拓展和医防融合具有一定借鉴意义。

参考文献

[1]廖茂铮.创建省级慢性病综合防控示范区的探索与实践[J].人口与健康,2024,(10):35-37.

[3]朱汉翠,刘婕.健康教育与慢性病管理护理在社区老年高血压中的应用效果探讨[J].智慧健康,2024,10(11):162-164.

作者简介

郭玉梅，女，汉族，本科学历，1979年出生，主管护师，现从事疾病预防控制中心工作。