肠内营养优化管理实践在重型颅脑损伤患者中的应用

【摘要】目的：探讨肠内营养优化管理实践在重型颅脑损伤患者中的实施效果。方法：纳入2024年1月~2024年12月本院神经外科收治的重型颅脑损伤患者76例，随机分为两组。对照组（38例）予常规护理，观察组（38例）则在对照组基础上实施优化肠内营养输注流程。采用耐受性评分表对两组患者的肠内营养耐受性进行评价和比较；统计并比较两组患者肠内营养中断的发生情况。结果：实施肠内营养优化管理实践后，观察组患者肠内营养耐受评分显著低于对照组，观察组肠内营养中断率明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论：对重型颅脑损伤患者实施肠内营养优化管理实践，可有效提高肠内营养耐受性，有助于改善患者的营养状况，促进肠内营养计划的完成。

关键词：肠内营养优化管理实践；重型颅脑损伤；营养护理；肠内营养耐受性

颅脑损伤是最为常见的神经外科外伤，致残率和致死率均较高。重型颅脑损伤患者由于伤后机体处于应激状态，代谢、耗能、耗氧增加，自主调节神经功能紊乱，胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增多，胰岛素分泌减少，且无法有效利用外源性葡萄糖，致使蛋白质分解利用[1]。由于重型颅脑损伤患者多存在不同程度的意识障碍，无法正常经口摄食，且其能量消耗为正常状态下的120%~170%[2]。能量消耗的增加、摄食和营养获取困难、代谢紊乱等，极易发生营养不良、负氮平衡等，不仅不利于疾病的康复，还可降低患者的免疫功能，进一步损伤器官、组织，加重系统负荷和机体炎性状态，严重者可导致患者死亡[3]。肠内营养是最符合人体生理特点的营养支持方式，能有效改善患者的营养状况，且并发症较少，然而由于患者个体原因、肠内营养液的温度和输注速度等，肠内营养输注过程中常发生胃潴留、恶心呕吐、腹泻等肠内营养不耐受的表现，造成肠内营养暂停或无法完成肠内营养计划[4]。本文将肠内营养输注流程予以优化，有效提高了患者肠内营养耐受性。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：纳入2024年1月~2024年12月本院神经外科收治的重型颅脑损伤患者76例，随机分为两组。对照组38例中男26例，女12例，年龄42~78岁，平均年龄（58.9±3.4）岁；观察组38例中男28例，女10例，年龄44~75岁，平均年龄（59.2±3.6）岁。纳入标准为：（1）符合重症颅脑损伤诊断标准；（2）GCS评分3~12分；（3）接受肠内营养支持治疗；（4）能配合研究，患者家属知情同意本研究。排除标准为：（1）合并有其他代谢性疾病或消耗性疾病；（2）患有严重消化系统疾病者；（3）入院前存在严重营养不良者；（4）不能配合研究者；（5）因死亡、转院、自动出院而退出研究者。两组患者基线资料相比，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规肠内营养护理。观察组则在对照组基础上实施肠内营养优化管理实践。具体方法如下：（1）充分评估：对患者的意识、营养状况、病情等予以评估，NRS2002营养风险较高的患者或预计3d以上不能经口进食的患者应予以肠内营养；其次应评估患者的血流动力学，如MAP＞65mmHg并基本稳定，血管活性药物逐渐减量或停止，即可开始肠内营养[5]。（2）优化喂养方式：对于具有误吸及胃残留风险较高的患者，应首选鼻肠管喂养，如置入鼻胃管，应密切监测胃残留情况。根据患者的BMI、血清白蛋白水平、前蛋白水平和血红蛋白水平分析其营养状况，计算其每日所需能量和营养物质，制定个体化的营养干预方案，肠内营养液可选择百普力等肠内营养混悬液，或将脂肪乳剂、氨基酸、维生素等配置成肠内营养预混液。（3）规范肠内营养输注：对于符合喂养条件的患者，应首选给予葡萄糖生理盐水500ml肠内输入，如其耐受良好，无明显不适，可于次日使用肠内营养泵，泵入肠内营养制剂，首日应以25ml/h的速度泵入，每班应评估患者肠内营养的耐受性，包括听诊肠鸣音，测量腹内压，观察患者有无呕吐、腹泻等肠内营养不耐受的表现。鼻胃管喂养的患者应每4~6h回抽胃内容物，以检查是否发生胃潴留。如患者无明显肠内营养不耐受表现，可按计划予以肠内营养，每日增加25ml/h的喂养速度，逐渐增加至最大100ml/h。如患者有轻度的腹胀、恶心，但无腹痛、呕吐表现，每日稀便3~4次，量＜500ml/d，喂养速度应按每日10ml/h增加，逐步增加至全量。如患者有明显的腹胀、腹内压15~20mmHg，有恶心呕吐且胃残留量150~250ml，稀便每日＞5次，且量500~1500ml，应汇报医生，暂时不予以增加肠内营养速度，并继续观察和评估患者的胃肠功能。如患者出现明显腹胀、腹痛或腹内压＞20mmHg，出现呕吐且胃残留量≥250ml，每日稀便＞5次且量≥1500ml，应立即汇报医生，严密监测患者的肠内营养耐受性，酌情减慢肠内营养输注速度或停止肠内营养，并同时予以肠外营养补充，以确保营养供给；遵医嘱予以促胃肠动力的药物，待患者胃肠功能恢复后再予以肠内营养并增加喂养量[6]。

1.3观察指标：采用耐受性评分表对两组患者的肠内营养耐受性进行评价和比较；统计并比较两组患者肠内营养未完成或肠内营养中断情况；比较两组患者干预前后的白蛋白水平和血红蛋白水平。  

1.3.1 肠内营养耐受性：评价采用耐受性评分表[7]，用于评价患者肠内营养支持期间有无呕吐、腹胀、胃潴留、腹泻等表现，采用0~5分对患者的临床表现进行打分，总分0~15分，评分越高，表示患者的肠内营养耐受性越差。

1.3.2 肠内营养中断：即肠内营养支持期间由于患者出现肠内营养不耐受表现而被迫中断肠内营养输注。

1.4 统计学方法：采用SPSS26.0统计软件进行数据分析，两组肠内营养耐受性的比较采用t检验，肠内营养中断的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：

2.1 实施优化肠内营养输注流程后，观察组患者肠内营养耐受评分显著低于对照组，详见表1。

表1    两组肠内营养耐受评分和肠内营养中断率的比较（分）

3、讨论

重型颅脑损伤患者由于气管插管、气管切开、意识障碍等无法自主进食，或存在不同程度的吞咽障碍、进食障碍等；且创伤早期机体处于高代谢应激状态，部分颅脑损伤患者可出现中枢性高热、肌张力增高等交感神经兴奋表现，基础代谢增加；此外，创伤早期患者肝糖原消耗迅速，致使蛋白质消耗功能，导致蛋白丢失，因此，重型颅脑损伤患者多存在较为明显的营养不良，不仅影响创伤的恢复，还可能进一步导致器官、组织等功能恶化，并成为患者主要死因[8]。

营养支持治疗指为机体在短时间内提供所需的营养物质，以确保细胞正常的功能和结构、使其恢复正常代谢，改善疾病治疗效果。肠内营养是营养支持治疗中最为常用方法，且其能够维持肠道功能和结构的完整性，减少相关并发症的发生，最符合人体正常的消化吸收。然而肠内营养支持期间，患者常因代谢紊乱、免疫抑制、胃肠道功能受损等而发生肠内营养不耐受，影响了肠内营养的实施。研究表明[9]：不合理的喂养流程是造成喂养中断或未能完成的主要原因，占比高达55.9%。优化肠内营养输注流程通过评估患者的个体情况，判断肠内营养支持治疗的时机，并制定合理的营养支持方案；由最低速度开始予以肠内营养，并在治疗期间动态评估患者的肠内营养耐受情况，根据腹胀、腹泻、胃潴留等情况判断患者的耐受性，并根据其耐受程度适当调节输注速度，以确保患者可耐受，并在确保患者安全的前提下逐步完成肠内营养计划。

综上所述，本文将优化肠内营养输注流程应用于重型颅脑损伤患者中，有效提高了肠内营养耐受性，对改善患者的营养状况，促进肠内营养计划的完成起到了积极作用。

【参考文献】

[1] 刘叶青，范诗曼.颅脑外伤患者早期给予营养支持对患者康复的影响[J].河南外科学杂志，2016，22（6）：126-127

[2] 邓铭铭，葛小敏，朱巧妹.颅脑外伤患者营养支持及护理进展[J].当代护士（中旬刊），2016,8:6-8

[3] 高辉，李君，陈鑫，等.护士为主导的多学科团队协作营养管理模式在神经重症患者中的应用[J].国际神经病学神经外科学杂志，2019,46（6）：657-661

[4]颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识（2019）[J].中国创伤杂志，2019,35（3）：193-198

[5] 王龙珍，钱叶红，陆志斌，等.早期肠内营养支持在神经外科危重患者治疗中的应用价值[J].中外医学研究，2019,17（1）：36-38

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[7] 许勤.危重患者肠内营养期间喂养不耐受护理干预研究[D].南京：南京医科大学，2011

[8] 孙仁华，江荣林，黄曼，等.重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[J].中华危重症急救医学，2018,30（8）：715-721

[9]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）.中华神经科杂志，2011,44（11）：787-791